SCHEDA DI ACCESSO AGLI ATTI E DOCUMENTI AMMINISTRATIVI
PROT.: …...                                                                  SETTORE MOBILITA’ E TRAFFICO
SERVIZIO ….....................................
RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO
…..............................................................

Il sottoscritto

COGNOME.......................................................... NOME....................................................... 

LUOGO E DATA DI NASCITA…............................................................................................ 

RESIDENTE IN.............................................................. 

VIA/PIAZZA...................................................................................................

TEL/FAX …................................ IN QUALITA' DI …..............................................................

consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall'art. 76, nonché di quanto previsto dall'art. 75, del DPR 445/2000

RICHIEDE

•	DI PRENDERE VISIONE
•	DI ESTRARRE COPIA NON AUTENTICA PRIVA DI VALORE LEGALE
•	DI ESTRARRE COPIA AUTENTICA DEL SEGUENNTE ATTO/DOCUMENTO AMMINISTRATIVO AD USO:
(n.b.: precisare gli estremi di individuazione del documento o procedimento amministrativo in cui lo stesso è inserito)
…...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
PER I SEGUENTI MOTIVI:
…............................................................................................................................................................................................................................................................................................

data …......................                                                                    Firma
                                                                                         ….....................................

                                                                                      Visto: Il pubblico Ufficiale Ricevente
                                                            Timbro                 …........................................
                                                             Ufficio