DOMANDA TRASPORTO PER FINI RIABILITATIVI –TERAPEUTICI

Comune di Padova
Settore Servizi Sociali 
Via del Carmine, 13  - 35137 PADOVA
Numero: 049/7355147 
Mail: liberidiandare@comune.padova.it

Il/La Sig./ra _____________________________________________________________________________

nato/a ____________________________ il ____________________ tel. ____________________________

residente a Padova in via _______________________________________________________ n. _________

piano __________________ ascensore SI            NO           

eventuali altri contatti telefonici di riferimento _________________________________________________

CHIEDE

il trasporto per fini terapeutici e riabilitativi,

nei giorni dal ___________________________________  al  ______________________________________

dalle ore (DESTINAZIONE)__________________ alle ore _______________________________________

da Via _______________________________________________________________n._________________

al ____________________________________________ in via ____________________________________

per le seguenti ragioni: ____________________________________________________________________

consapevole delle responsabilità penali e delle sanzioni previste in caso di non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, di dichiarazione mendace o di formazione di atti falsi, ai sensi degli Artt. 75 e 76 del DPR 445/00, sotto la propria responsabilità 
DICHIARA 

di essere in possesso dei seguenti requisiti: 

•	Certificazione di invalidità uguale al 100% e/o certificato di handicap grave ai sensi dell’art.3,  L 104/92, documentata (allegata)
•	Eventuale certificazione medica o documentazione relativa alle cure/terapie presso struttura ex ULSS 16 o convenzionata (allegata)
•	Assenza/impedimento di parenti ad effettuare il trasporto

DICHIARA INOLTRE CHE

•	è in grado di camminare da sola
•	è in grado di camminare lentamente con aiuto di un proprio accompagnatore 
•	usa carrozzina propria. Se sì, specificare:
◦	la carrozzina è pieghevole e la persona può sedersi in auto 
◦	la carrozzina non è pieghevole e la persona non può sedersi in auto

Padova ,____________________   				________________________________
Firma

Allegare fotocopia documento identità				Leggere le indicazioni nel retro

Descrizione del servizio

Il trasporto avviene per fini terapeutici e riabilitativi nei presidi sanitari (ambulatori, ospedali ecc.) compresi nell'ambito del territorio dell'ex ULSS 16, nei casi in cui non è prevista l'autorizzazione dell'Azienda ex ULSS 16 ai sensi della Circolare regionale n. 12/1999, quale trasporto autorizzato con mezzo speciale.

I destinatari dei trasporti sono i cittadini in possesso dei seguenti requisiti:

•	residenza nel comune di Padova;
•	invalidità documentata uguale al 100% o certificato di handicap grave ai sensi dell’art. 3, L 104/92;
•	necessità di cure/terapie o visite gratuite ovvero a carico del Servizio Sanitario Nazionale;
•	assenza/impedimento dei parenti ad effettuare il trasporto.

I cittadini disabili richiedono il servizio con apposita istanza, almeno una settimana prima dell'intervento, in cui dichiarano il possesso dei requisiti previsti per la fattispecie di intervento e depositano l'eventuale documentazione richiesta. Gli stessi hanno accesso ai servizi sulla base dell'istruttoria dell'Ufficio del Comune che procede ad informare la Ditta.

La domanda presentata non costituisce automaticamente la prenotazione del servizio, che verrà confermata  telefonicamente da un operatore addetto.

Non è previsto alcun contributo a carico dell’utente e, al fine di garantire al maggior numero di persone l’accesso al servizio, è previsto un numero massimo di 15 trasporti (andata e ritorno) per ciascun utente per anno solare.

Solo il Comune organizza questo tipo di trasporto con la Ditta che deve eseguire il servizio. 
In caso contrario, quando l’utente contatta direttamente il trasportatore, la spesa del trasporto resta totalmente a carico dell’utente.

Le Ditte che effettuano il trasporto, in regime di convenzione con il Comune, sono:

- Associazione A.P.I.C.I.                                 Via Belzoni n. 50 Padova               tel. 049/8076000
		 
- Associazione ARDA                                     Via Istria n. 55  Padova                  tel. 049/8808398

- Associazione AUSER                                    Via Dal Piaz n. 3 Padova               tel. 049/2952737
   FILO D’ARGENTO       			     049/2952740                        
 
- Associazione S. PIO X PESCAROTTO        Via Maroncelli n. 63 Padova         tel. 333/5990778                                      

INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI 
(art. 13 e 14, Regolamento 2016/679/UE –General Data Protection Regulation – GDPR )

La presente informativa, resa ai sensi del Regolamento europeo n.679/2016, disciplina il trattamento dei dati personali da Lei forniti - in qualità di soggetto interessato - al Comune di Padova con il modulo di domanda trasporto per fini riabilitativi-terapeutici. 

Il Titolare del trattamento dei dati personali e dati di contatto – Art.13 co.1. lett. a)
Il Titolare del trattamento è il Comune di Padova, nella persona del Sindaco pro tempore, con sede in Via del Municipio 1, 35122 Padova, e-mail segreteria.sindaco@comune.padova.it - pec protocollo.generale@pec.comune.padova.it

Il Responsabile della Protezione dei dati e dati di contatto del Comune di Padova– Art.13 co.1. lett. b)
Il Responsabile della Protezione dei dati è la Società LEGANT S.T.A.R.L, con sede in via Jacob n. 15, cap 38068; Rovereto (TN), pec: legant@pec.legant.it ; e-mail: info@legant.it .

Il Responsabile del trattamento dei dati personali e dati di contatto – Art.13 co.1. lett. a)
Il Responsabile del trattamento dei dati è la Dott.ssa Sara Bertoldo-Capo Settore Servizi Sociali, con sede in Via del Carmine, 13 - Padova e-mail: servizisociali@comune.padova.it – pec.: servizi.sociali@pec.comune.padova.it

Finalità del trattamento e base giuridica – Art.13 co.1 lett.c) 
Il Titolare tratta i dati personali da Lei comunicati in esecuzione di compiti di interesse pubblico rilevante ai sensi dell’art. 2-sexies  co. 2 lett. aa) del D. lgs. 196/2003 come modificato dal D.Lgs. 101/2018 e del vigente Regolamento comunale per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari da parte del Comune di Padova, in particolare ai fini dell’istruttoria della Sua domanda presentata con il modulo in oggetto.

Luogo e modalità del trattamento – Art. 13 co.2 lett. f)  e  Art. 29
I dati personali sono trattati esclusivamente nel territorio nazionale da parte di personale del Comune di Padova istruito, formato e autorizzato al trattamento lecito dei dati, secondo i principi di correttezza, liceità, trasparenza, pertinenza e non eccedenza rispetto alle finalità di raccolta e di successivo trattamento.
All’interessato sono riservate tutte le misure minime di sicurezza e di riservatezza volte a prevenire la perdita dei dati, usi illeciti o non corretti ovvero accessi non autorizzati.
Non è previsto l’uso di trattamenti automatizzati o processi decisionali automatizzati o volti a profilare l'interessato.

Obbligo di conferimento dei dati – Art. 13 co.2 lett.e) 
Il conferimento dei dati personali è obbligatorio ed il rifiuto di fornire gli stessi impedisce di poter accedere al servizio richiesto.

Ambito di comunicazione dei dati – I soggetti destinatari – Art.13 co.1 lett.e)
I dati trattati dal Comune di Padova saranno comunicati al personale interno autorizzato al trattamento ed alle Autorità di controllo e di verifica in forza di obblighi normativi.

Tipologia dei dati trattati – Art. 4 n.1 e n.15 
I dati personali oggetto di trattamento sono quelli forniti mediante la compilazione del presente modulo e delle certificazioni mediche richieste e rientrano nella tipologia di dati identificativi, di dati di contatto e di dati relativi alla salute.

Trasferimento dei dati all'estero – Art. 13 co.1 lett. f)
I dati non vengono trasferiti a paesi terzi al di fuori dell'Unione Europea.

Periodo di conservazione dei dati personali – Art.13 co.2 lett.a)
I dati verranno conservati in base alle scadenze previste dalle norme di legge, fatti salvi gli obblighi di archiviazione e conservazione previsti dalla normativa, dal Manuale di gestione dei documenti e dei flussi documentali del Comune di Padova e dal Manuale di conservazione del Comune di Padova. 

Diritti dell’interessato – Capo III del Regolamento UE n.679/2016
In qualità di interessato Lei potrà richiedere l’accesso ai Suoi dati personali, per la rettifica, l’integrazione o anche, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o la limitazione al trattamento, ovvero opporsi al trattamento. Altresì può proporre reclamo alla Autorità di controllo nazionale, il Garante per la protezione dei dati personali, come previsto dall’art. 77 del Regolamento UE n.679/2016.

Padova ,____________________   				________________________________
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