​	MODULO    PER RICHIESTA RIMBORSO SANZIONE AMMINISTRATIVA (1)	
​	
​	AL COMANDO POLIZIA LOCALE
							                DI PADOVA
							                Reparto Polizia Procedure Sanzionatorie
							                Via Gozzi, 32 – 35131 Padova
							                  contravvenzioni@comune.padova.it
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a ________________________________ il ______________________________________
residente a ___________________________    Via ______________________________________
codice fiscale/P.IVA______________________________________________________________
telefono______________________________ cellulare__________________________________
indirizzo e-mail:_________________________________________________________________
in qualità di:
□ proprietario del veicolo targato ____________________________________________________
□ legale rappresentante della ditta intestataria del veicolo targato___________________________

a conoscenza che l'art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 prevede sanzioni penali in caso di dichiarazione mendace e che l'Amministrazione ha l'obbligo di provvedere alla revoca del beneficio eventualmente ottenuto dal richiedente in caso di dichiarazioni false

DICHIARA CHE
avendo eseguito il pagamento della sanzione amministrativa relativa a:
□ preavviso infrazione C.d.S. n. _______________________ del__________________________;

□ verbale di contestazione infrazione C.d.S. n._____________ del _________________________;

□ ordinanza ingiunzione del Prefetto n. ____________________________    del _______________

in data _______ versando euro __________, come da □ quietanza □ ricevuta di versamento
somma in eccedenza a quanto dovuto;
oppure: 
in data ______ versando euro _______, importo non dovuto, come da □ quietanza □ ricevuta di versamento, 
CHIEDE, pertanto,
il rimborso della somma indebitamente corrisposta che potrà avvenire con una delle seguenti modalità:
□ mediante invio di A/C intestato al sottoscritto richiedente
□ mediante bonifico, CODICE IBAN_________________________________________________
corrispondente ad un conto corrente bancario intestato al richiedente.

(specificare il codice IBAN completo di 27 caratteri alfanumerici) 

A tale scopo allega copia della quietanza/ricevuta di    versamento.
Distinti saluti.

INFORMATIVA ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs n. 196 del 30.06.2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali): “Dichiaro di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 7 del D. Lgs 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati con strumenti cartacei e con strumenti informatici esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente richiesta viene resa”.
____________________ il _____________
                      (luogo)                                                        data
								______________________________
							        	          (firma leggibile per esteso)

(1) La presente richiesta dovrà essere firmata alla presenza dell'incaricato dell'ufficio, oppure, se firmata anticipatamente, dovrà essere allegata all'istanza fotocopia di un documento valido di identità del sottoscrittore. 
L'AMMINISTRAZIONE SI RISERVA DI EFFETTUARE CONTROLLI, ANCHE A CAMPIONE, SULLA VERIDICITÀ DELLE DICHIARAZIONI (ART. 71 DEL D.P.R. 445/200). IN CASO DI FALSA DICHIARAZIONE SI PROCEDERÀ ALLA CONSEGUENTE DENUNCIA ALL'AUTORITÀ GIUDIZIARIA. 				

•	AVVERTENZE
•	Compilare il modulo in ogni sua parte: le richieste incomplete non saranno considerate.
Completarlo con firma del richiedente o del legale rappresentante nel caso di persona giuridica
•	Allegare sempre copia delle ricevute di pagamento effettuate e del documento di identità
•	Consegnare la richiesta all'Ufficio Protocollo della Polizia Locale di Padova oppure inviare all'indirizzo    contravvenzioni@comune.padova.it      oppure    indirizzo PEC: polizialocale@pec.comune.padova.it.

N.B: LA LIQUIDAZIONE DELLA SOMMA    SPETTANTE ALL'INTERESSATO VERRA'      EFFETTUATA SECONDO PROCEDURE/TEMPISTICA NEL RISPETTO DELLA NORMATIVA VIGENTE.