COMUNICAZIONE DI MODIFICHE COSTRUTTIVE APPORTATE AD IMPIANTO
ASCENSORE/MONTACARICHI/APPARECCHI DI SOLLEVAMENTO IN SERVIZIO PRIVATO 
(da effettuarsi entro 10 giorni dalla data della dichiarazione di conformità dell’impianto)

Spett.le Comune di Padova
Settore Edilizia Privata
ufficio ascensori
Via Fra’ Paolo Sarpi, 2
35138  PADOVA PD

Il sottoscritto1  ____________________________________________________________________________________
in qualità di 	
 proprietario residente in:
 legale rappresentante della Ditta ___________________________________________________ con sede legale in:
comune ___________________________________________________ prov. ___________  C.A.P. _______________
via ______________________________________  n.  ____________ telefono _______________ fax _____________

COMUNICA

che all’impianto di:
•	ascensore  
•	montacarichi 
•	apparecchio di sollevamento rispondente alla definizione di  ascensore  la  cui  velocità  di  spostamento non  supera 0,15 m/s (es. piattaforma elevatrice, montascale, ecc.)
nr. di fabbrica ____________________ matricola  _____________________ prodotto dalla ditta costruttrice ________________________________________________________________________________________________
con sede in ____________________________ CAP _________ via _________________________________ n. _____

sono state apportate le seguenti modifiche costruttive  (barrare la casella nel caso che ricorre):
•	cambiamento della velocità ora __________ m/sec.
•	cambiamento della portata ora n. _________ persone
•	cambiamento della corsa ora ____________ ml.
•	cambiamento del tipo di azionamento3 ora ______________
•	sostituzione dei componenti sottoindicati:
•	macchinario
•	supporto del carico con la sua intelaiatura
•	quadro elettrico
•	gruppo cilindro-pistone
•	porte di piano
•	difese del vano
•	altri componenti ___________________________________________________________________________
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A tal fine dichiara: 
1.	che l’impianto è installato presso lo stabile2 ______________________________________________________ sito in Padova, via ________________________________________________________________ n. _____________;
2.	che la Ditta installatrice è:  ______________________________________________________________________, con sede in _______________________________________________________ C.A.P. _____________________, via _____________________________________________________________________________ n. _________;
3.	che la manutenzione dell’impianto è affidata alla Ditta ________________________________________________, con sede in __________________________________________________________________ C.A.P.___________ via _____________________________________ n. __________ in possesso dei requisiti prescritti dall’art. 15 del D.P.R. 30 aprile 1999 n. 162;
4.	che l’Ente ______________________________________________ con sede in ____________________________ C.A.P ______________ via __________________________________________________ n. _________________ è incaricato di  effettuare le ispezioni periodiche sull’impianto, nonché le visite straordinarie delle quali dovesse venire  richiesto.
Tale comunicazione deve essere inviata, oltre al Comune competente per territorio, anche al soggetto competente per l’effettuazione delle verifiche periodiche.
Allega alla presente comunicazione copia della dichiarazione di conformità di cui all’art. 6 comma 5 del DPR 30/04/1999 n. 162, ovvero all'art. 3 comma 3 lett. e) del D.Lgs. 27/01/2010 n. 17 per la parte modificata o sostituita.

Recapito comunicazioni: 
Sig./Ditta   _______________________________________________________________________________________
via_________________________________________________________________________________ n. __________ 
CAP_____________   città  _____________________________________ prov. __________  tel. _________________

Il proprietario o legale rappresentante
  (timbro e firma)