Comune di Padova
Codice Fiscale 0064460287
Corpo di Polizia Locale
Reparto Procedure Sanzionatorie – Nucle Controllo Varchi Elettronici
Via Gozzi 32 – 35131 - FAX 049 8205105	

SCHEDA DI ACCESSO AGLI ATTI E DOCUMENTI AMMINISTRATIVI

PROT.  ____________________________________	N. ACCESSO ________________________________________
						(ris. Ufficio)
									
Il/La  sottoscritto/a _____________________________________________________________________________
nato/a  a ________________________________________________il ___________________________________
residente in __________________________________________________________________________________
Via _______________________________________ tel. ______________________Fax _____________________
In merito al verbale di contestazione per violazione all’art. 7 del Nuovo Codice della Strada 
VERBALE n. __________________________________ del _______/_______/___________
Illecito rilevato il _________________________alle ore ________________/_____________/________________
targa del veicolo ___________________________________Varco di rilevamento _________________________
In Qualità di:                    destinatario del verbale;                                     delegato del destinatario del verbale;
RICHIEDE 
    LA CONSULTAZIONE DEL FOTOGRAMMA RELATIVO AL VERBALE SOPRA CITATO;
    DI ESTRARRE COPIA IN CARTA SEMPLICE DEL FOTOGRAMMA RELATIVO AL VERBALE SOPRA CITATO;
•	ALTRO (specificare) 

 PER I SEGUENTI MOTIVI :
 verificare la correttezza dell’accertamento;                                                    eventuale ricorso;

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

Consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, di non farne altri usi al di fuori di quelli consentiti dalla Legge, assumendosi ogni responsabilità conseguente. 

Data _______________________
Timbro Ufficio_______________					
							
Visto: Il Ricevente (*)_________________________________                IL / LA DICHIARANTE _________________________________

    ESTREMI DEL DOCUMENTO DI IDENTIFICAZIONE ______________________________________________________________
    CONOSCENZA DIRETTA

(*) Dipendente addetto a ricevere la documentazione, quando la dichiarazione gli sia sottoscritta dinanzi.
N.B. Se la dichiarazione non è firmata in presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione va allegata fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore.

Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 30/06/03 (codice in materia di protezione dei dati personali), si informa che i dati personali raccolti tramite il presente modulo, sono trattati dal Comune di Padova, per le finalità connesse all’erogazione del servizio e che in mancanza di questi non sarà possibile dare inizio al procedimento e provvedere all’emanazione del provvedimento conclusivo dello stesso. Ai sensi dell’art. 7 del medesimo Decreto, l’interessato ha il diritto ad avere conferma dell’esistenza dei dati che lo riguardano, a modificarli e aggiornarli; ha pure il diritto di richiederne la cancellazione o il blocco nel caso di trattamento in violazione di legge. Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Padova via del Municipio 1, che ha nominato Responsabile del trattamento dati il Dirigente Capo Servizio 2° della  Polizia Municipale.

EVASA  il ____________________________, 					PER RICEVUTA __________________________