Il/La sottoscritto/a  _________________________________________________, nato/a  il_______________________
a ________________________________________ residente a _____________________________________________
in Via __________________________________________________  n.  _____________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76  del D.p.r. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità,

DICHIARA

che la propria famiglia, residente a _______________________________________ (prov. di ___________________ )
via/piazza _____________________________________________________________________n. ________________
è così composta:    (indicare cognome, nome, data e luogo di nascita, relazione di parentela con il dichiarante)

	

	

Padova,  ____________________________________

Il dichiarante 

______________________________________________