Il/La sottoscritto/a  _________________________________________________, nato/a  il_______________________
a ________________________________________ residente a _____________________________________________
in Via __________________________________________________  n.  _____________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76  del D.p.r. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità,

DICHIARA

che  ____________________________________________________________________________________________
(cognome e nome del defunto)
nato/a a __________________________________________________________ il  ____________________________
in vita residente a _________________________________________________________________________________
 in via/piazza  ______________________________________________________________ n. ____________________
q  coniuge del/della sottoscritto/a 
q  padre/madre del sottoscritto
q  figlio/figlia del sottoscritto
è deceduto/a a ____________________________________________________ il ______________________________

Padova,  ____________________________________

Il dichiarante 

______________________________________________