Il/La sottoscritto/a  ________________________________________, nato/a  il_______________________
a _____________________________________ residente a ______________________________________
in Via ________________________________________________  n.  ______________________________
in qualità di_____________________________________________________________________________
            (coniuge, o, in sua assenza, figlio, o in mancanza di questi, altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado)
del Sig. ___________________________________________ ____, nato/a  il________________________
a _____________________________________ e residente a_____________________________________
in Via  ________________________________________________  n.  _____________________________
temporaneamente impedito per ragioni connesse allo stato di salute, rende la presente dichiarazione nell’interesse del predetto e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76  del D.p.r. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità
DICHIARA
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________________________________________________________________________________________________
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Padova,  ___________________________________________

Il dichiarante

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SPAZIO RISERVATO ALL’AUTENTICA DELLA SOTTOSCRIZIONE

COMUNE DI PADOVA – Ufficio _________________________________________

Attesto che la dichiarazione sopra riportata è stata resa e sottoscritta in mia presenza dal Sig./Sig.ra _________________________________________________________________________________________identificato/a mediante ______________________________________________ n.______________________
rilasciato il  ________________________ da_____________________________________________________
Padova ___________________________

Timbro e firma del pubblico ufficiale

______________________________________

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