Marca da bollo

RINUNCIA ALLA CONCESSIONE

Al Comune di PADOVA

-Servizi Cimiteriali-
Il / La sottoscritto /a _______________________________________________________________

nato /a  a________________________________________________________________________
  
il _________________________________________  tel. _________________________________

residente ________________________________________________________________________

Codice fiscale																	
 
in qualità di concessionario/a  avente diritto del 	  loculo	ossario   ……….. ………………
ubicato nel Cimitero …………………….       

RINUNCIA

alla concessione stessa e chiede  il rimborso parziale per il periodo di concessione non usufruito, autorizzando l’Amministrazione a trattenere per compensazione la somma di 

        € 91,80 (loc. Sub.)       €  56,60 (loc. Mag.)        €  44,30  (oss.fam.) 	           €  24,00 (oss.ind.)

corrispondente al costo stimato del chiusino in marmo, in adempimento di quanto previsto dall’art. 31 del Regolamento comunale dei Servizi Cimiteriali. 
Il sottoscritto solleva espressamente l’Amministrazione comunale da qualsiasi obbligo nei riguardi di altri eventuali contitolari della concessione aventi diritto e a tal riguardo dichiara di agire per conto degli stessi. 
Chiede che il pagamento della somma spettante avvenga:

in contanti (presso Cassa di Risparmio del Veneto)
assegno circolare 
accredito in c/c bancario:   intestato a ……………………………………………………   
            Banca ……..……………….……………………………………………………………..
Indicare il codice IBAN (obbligatorio) (27 caratteri)

Padova, …………………………………

………………………………………………..

INFORMATIVA SULL'USO DEI DATI PERSONALI  (D.Lgs. 30/06/2003 n. 196)
I dati personali forniti saranno utilizzati esclusivamente nell’ambito del procedimento per cui sono raccolti e potranno essere trattati manualmente o attraverso procedure informatizzate.
Titolare del trattamento: Comune di Padova
Responsabile del trattamento: Capo Settore Servizi Demografici e Cimiteriali
Incaricati del trattamento: dipendenti appartenenti all’ufficio Cimiteriale, in base allo specifico ambito procedimentale 

(spazio riservato ad eventuale Impresa di Onoranze Funebri)
La domanda è presentata dalla ditta …………………………………….………………….., la quale dichiara di agire per conto del richiedente, su suo espresso mandato, per la realizzazione del servizio richiesto.
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