Comune di Padova

Protocollo generale

n° _____________ del ___/___/_______ 

Spazio per l’apposizione della

Marca da bollo da € 16,00

n°  ________________________

Escluse ONLUS (con presentazione di idonea certificazione) ed enti pubblici

UFFICIO AGIBILITA’ PUBBLICO SPETTACOLO
c/o SETTORE SICUREZZA, SALUTE E PREVENZIONE

Richiesta di voltura degli atti di registrazione e di assegnazione del codice identificativo dell’attività di spettacolo viaggiante

Ai sensi dell’art. 4, comma 10, del D.M. 18/05/2007 “Norme di sicurezza per le attività di spettacolo viaggiante”	

AL COMUNE DI PADOVA
SETTORE SICUREZZA, SALUTE E PREVENZIONE – Ufficio agibilità Pubblico Spettacolo
Via N. Tommaseo, 60 – 35131 Padova
e-mail: agibilitapubblicospettacolo@comune.padova.it	

Il/La sottoscritto/a	
cognome	nome	
		
luogo di nascita	provincia o stato estero di nascita	data di nascita	
			
codice fiscale	cittadinanza	sesso	
																	 M      F	
comune di residenza	provincia o stato estero di residenza	C.A.P.	
			
via, viale, piazza, ecc.	numero civico	telefono	
			
Per i cittadini extracomunitari:	
titolare di carta/permesso di soggiorno n° 	rilasciato dalla Questura di	in data 	
			
per i seguenti motivi	
	
valido fino al	 oppure:  inoltrata richiesta di rinnovo del permesso di soggiorno in data 	
		
in qualità di:	
•	legale rappresentante	•	titolare dell’impresa individuale	

Tipo di Impresa (Ditta individuale, Società, Associazione, ONLUS, Circolo, Parrocchia, Club, ecc.)	
 	
denominazione sociale	
	
codice fiscale		partita IVA	
																							
sede nel comune di	provincia o stato estero	C.A.P.	
			
via, viale, piazza, ecc.	numero civico	telefono	

iscrizione al
Registro Imprese	presso la Camera di Commercio I.A.A. di 	numero Registro Imprese	numero REA	

C H I E D E

ai sensi dell’art. 4, comma 10, del D.M. 18/05/2007, la voltura degli atti di registrazione e di  assegnazione del codice identificativo dell’attrazione (1)                                                              .
                                                                                                                                  .
                                                                                                                                  .
                                                                                                                                  .

(1) precisare la tipologia dell’attività, specificandone denominazione, caratteristiche e modalità relative.	

Oggetto Protocollo n. 1431	Localizzazione dell’intervento 	
L’attrazione oggetto della presente richiesta è stata registrata presso il Comune di Padova	
	
in data	con codice identificativo numero:	
_____ / _____ / _________	                                       ______________________________	

Per ogni comunicazione contattare il/la Sig./Sig.ra	
Cognome	 Nome	
		
Telefono	Cellulare	Fax	Indirizzo e-mail	

	
Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, che:
•	i dati personali raccolti sono necessari per le finalità previste dalla normativa in materia e che il trattamento è effettuato dal Comune di Padova, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento relativo alla presente richiesta;
•	il conferimento dei dati ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento non permette l’espletamento dell’istruttoria;
•	i dati saranno oggetto di comunicazione e di diffusione nei limiti previsti dall’art. 19, commi 2 e 3, del D.Lgs. 196/2003;
•	in ogni caso il sottoscritto potrà esercitare i diritti riconosciuti dall’art. 7 del D.Lgs. 196/2003 e le altre facoltà concesse dalla vigente normativa.

Data _____________________________                Firma ________________________________________

Il/La sottoscritto/a dichiara che sono stati compilati anche:	
•	quadro Autocertificazione	•	n° _____ allegati A		
	
Data ……………………………				Firma	………….……………………………..	

Quadro Autocertificazione	

IL/LA SOTTOSCRITTO/A

•	Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art. 75, del medesimo decreto;
•	Consapevole inoltre che, dove il fatto non costituisca più grave reato, chiunque, nelle dichiarazioni o attestazioni o asseverazioni che corredano la segnalazione di inizio attività, dichiara o attesta falsamente l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19, legge 241/90, è punito con la reclusione da uno a tre anni, 

DICHIARA 
ai sensi dell’art. 46 del DPR n. 445/2000 (Autocertificazione)

 Relativamente ai requisiti soggettivi:	
	
		che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge n. 575/1965” (antimafia);	
	
		di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;	
	
		di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;	
	
 Relativamente alla specifica attività (barrare la casella corrispondente al caso che ricorre):	
	
	•		di essere subentrato alla Ditta: _____________________________________________________	
	
		a seguito di (1)_______________________________________________________________;	
	
		(1) indicare se trattasi di compravendita, affitto d’azienda, donazione, fusione, fallimento, successione o altro da specificare	
	
	•		di aver acquistato l’attrazione di cui alla presente richiesta registrata presso codesto Comune in data ____/____/_______ 	
	
		con codice identificativo n° ____________________________ ;	

Allega:

•	Fotocopia di valido documento d'identità in corso di validità;
•	Copia del permesso di soggiorno (solo per i cittadini extracomunitari);
•	Autocertificazione antimafia mediante sottoscrizione del presente “Quadro Autocertificazione” da parte del richiedente e, nei casi sotto indicati, mediante compilazione e sottoscrizione di modello “Allegato A” da:
•	tutti i soci, per le società in nome collettivo o società di fatto;
•	i soci accomandatari, per le società in accomandita semplice o in accomandita per azioni;
•	il legale rappresentante e dagli eventuali altri componenti l’organo di amministrazione, per le società cooperative, le società per azioni e le società a responsabilità limitata;
•	i membri del consiglio di amministrazione e da ciascuno dei consorziati con una partecipazione superiore al 10 per cento per i consorzi e le società consortili, e dai soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione;
•	il legale rappresentante e dagli eventuali altri componenti l’organo di amministrazione, o dall’amministratore unico (in caso di amministratore unico), per le società di capitali;
•	coloro che le rappresentano stabilmente in Italia, per le società estere con sedi secondarie in Italia;

•	In caso di (barrare la casella corrispondente al caso che ricorre) :
•	subingresso nell’azienda, copia del titolo di trasferimento dell’azienda (atto di cessione attività) o relativa dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà ai sensi del D.P.R. 447/2000;
•	acquisto dell’attrazione, copia della documentazione contabile di acquisto dell’attività da parte del richiedente.

Data ……………………………				Firma	………….……………………………..

Allegato A	Dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art. 2 del D.P.R. n. 252/1998
(Ad esclusione di chi ha compilato il Quadro Autocertificazione, devono compilare questo quadro: tutti gli altri componenti il Consiglio d’Amministrazione in caso di SRL e SPA; tutti gli altri soci in caso di SNC; gli altri soci accomandatari in caso di SAS) - Nel caso i soci siano più di 2, duplicare il presente Allegato A	

Il/La sottoscritto/a cognome	nome	
		
luogo di nascita	provincia o stato estero di nascita	data di nascita	
			
codice fiscale	cittadinanza	sesso	
																	 M      F	
comune di residenza	provincia o stato estero di residenza	C.A.P.	
			
via, viale, piazza, ecc.	numero civico	
		
Per i cittadini extracomunitari:	
titolare di carta/permesso di soggiorno n° 	rilasciato dalla Questura di	in data 	
			
per i seguenti motivi	
	
valido fino al	 oppure:  inoltrata richiesta di rinnovo del permesso di soggiorno in data 	
		
In qualità di _____________________________________________________ della Società (indicare la carica posseduta)	
DICHIARA ai sensi dell’art. 46 del DPR n. 445/2000 (Autocertificazione)	
•	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71 del D.Lgs.  59/2010	
•	che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 Legge n. 575/1965" (antimafia)	
	
Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni false,  la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR  n. 445/2000, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art. 75, del medesimo decreto.	
	•	Allega copia del permesso di soggiorno (solo per i cittadini extracomunitari)	
Data _________________  Firma leggibile ____________________________ 	•	Allega copia di valido documento d'identità	

Il/La sottoscritto/a cognome	nome	
		
luogo di nascita	provincia o stato estero di nascita	data di nascita	
			
codice fiscale	cittadinanza	sesso	
																	 M      F	
comune di residenza	provincia o stato estero di residenza	C.A.P.	
			
via, viale, piazza, ecc.	numero civico	
		
Per i cittadini extracomunitari:	
titolare di carta/permesso di soggiorno n° 	rilasciato dalla Questura di	in data 	
			
per i seguenti motivi	
	
valido fino al	 oppure:  inoltrata richiesta di rinnovo del permesso di soggiorno in data 	
		
In qualità di _____________________________________________________ della Società (indicare la carica posseduta)	
DICHIARA ai sensi dell’art. 46 del DPR n. 445/2000 (Autocertificazione)	
•	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71 del D.Lgs.  59/2010	
•	che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 Legge n. 575/1965" (antimafia)	
	
Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni false,  la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR  n. 445/2000, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art. 75, del medesimo decreto.	
	•	Allega copia del permesso di soggiorno (solo per i cittadini extracomunitari)	
Data _________________  Firma leggibile ____________________________ 	•	Allega copia di valido documento d'identità