Comune di Padova

Protocollo generale

n° _____________ del ___/___/_______ 

UFFICIO AGIBILITA’ PUBBLICO SPETTACOLO
c/o SETTORE SICUREZZA, SALUTE E PREVENZIONE

Comunicazione di cessione, vendita o dimissione dell’attività di spettacolo viaggiante

Ai sensi del D.M. 18/05/2007 “Norme di sicurezza per le attività di spettacolo viaggiante”	

AL COMUNE DI PADOVA
SETTORE SICUREZZA, SALUTE E PREVENZIONE – Ufficio agibilità Pubblico Spettacolo
Via N. Tommaseo, 60 – 35131 Padova
e-mail: agibilitapubblicospettacolo@comune.padova.it	

Il/La sottoscritto/a	
cognome	nome	
		
luogo di nascita	provincia o stato estero di nascita	data di nascita	
			
codice fiscale	cittadinanza	sesso	
																	 M      F	
comune di residenza	provincia o stato estero di residenza	C.A.P.	
			
via, viale, piazza, ecc.	numero civico	telefono	
			
Per i cittadini extracomunitari:	
titolare di carta/permesso di soggiorno n° 	rilasciato dalla Questura di	in data 	
			
per i seguenti motivi	
	
valido fino al	 oppure:  inoltrata richiesta di rinnovo del permesso di soggiorno in data 	
		
in qualità di:	
•	legale rappresentante	•	titolare dell’impresa individuale	

Tipo di Impresa (Ditta individuale, Società, Associazione, ONLUS, Circolo, Parrocchia, Club, ecc.)	
 	
denominazione sociale	
	
codice fiscale		partita IVA	
																							
sede nel comune di	provincia o stato estero	C.A.P.	
			
via, viale, piazza, ecc.	numero civico	telefono	

iscrizione al
Registro Imprese	presso la Camera di Commercio I.A.A. di 	numero Registro Imprese	numero REA	

C O M U N I C A (1)

•	la cessione dell’attività di spettacolo viaggiante avvenuta in data _____ / _____ / _________ 
•	la vendita dell’attività di spettacolo viaggiante avvenuta in data _____ / _____ / __________.
•	la dismissione dell’attività di spettacolo viaggiante avvenuta in data _____ / _____ / __________  e
pertanto (1):
•	riconsegna la targa con il codice identificativo;
•	produce certificazione dell’avvenuta distruzione della stessa.

(1)	barrare la casella corrispondente al caso che ricorre.	

Oggetto Protocollo n. 1433	Localizzazione dell’intervento 	
L’attrazione oggetto della presente comunicazione, denominata: 	
                                                                                                                                  .	
	
era stata registrata presso il Comune di Padova, ai sensi dell’art. 4, comma 9, del D.M. 18/05/2007,	
	
in data	con codice identificativo numero:	
_____ / _____ / _________	                                       ______________________________	

Per ogni comunicazione contattare il/la Sig./Sig.ra	
Cognome	 Nome	
		
Telefono	Cellulare	Fax	Indirizzo e-mail	

	
Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, che:
•	i dati personali raccolti sono necessari per le finalità previste dalla normativa in materia e che il trattamento è effettuato dal Comune di Padova, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento relativo alla presente richiesta;
•	il conferimento dei dati ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento non permette l’espletamento dell’istruttoria;
•	i dati saranno oggetto di comunicazione e di diffusione nei limiti previsti dall’art. 19, commi 2 e 3, del D.Lgs. 196/2003;
•	in ogni caso il sottoscritto potrà esercitare i diritti riconosciuti dall’art. 7 del D.Lgs. 196/2003 e le altre facoltà concesse dalla vigente normativa.

Data _____________________________                Firma ________________________________________

Il/La sottoscritto/a dichiara che sono stati compilati anche:	
•	quadro Autocertificazione			
	
Data ……………………………				Firma	………….……………………………..	

Quadro Autocertificazione	

IL/LA SOTTOSCRITTO/A

•	Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art. 75, del medesimo decreto;
•	Consapevole inoltre che, dove il fatto non costituisca più grave reato, chiunque, nelle dichiarazioni o attestazioni o asseverazioni che corredano la segnalazione di inizio attività, dichiara o attesta falsamente l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19, legge 241/90, è punito con la reclusione da uno a tre anni, 

DICHIARA 
ai sensi dell’art. 46 del DPR n. 445/2000 (Autocertificazione)

 Relativamente ai requisiti soggettivi:	
	
		di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;	
	
		di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali.	

Allega:

•	Fotocopia di valido documento d'identità in corso di validità;
•	Copia del permesso di soggiorno (solo per i cittadini extracomunitari);
•	Atto di registrazione dell’attrazione, in originale;
•	In caso di (barrare la casella corrispondente al caso che ricorre) :
•	cessione o vendita, certificazione dell’avvenuta cessione o vendita;
•	dismissione:
•	targa con codice identificativo;
•	certificazione dell’avvenuta distruzione della targa.

Data ……………………………				Firma	………….……………………………..