Comune di Padova

Protocollo generale

n° _____________ del ___/___/_______ 

Spazio per l’apposizione della

Marca da bollo da € 16,00

n°  ________________________

Escluse ONLUS (con presentazione di idonea certificazione) ed enti pubblici

UFFICIO AGIBILITA’ PUBBLICO SPETTACOLO
c/o SETTORE SICUREZZA, SALUTE E PREVENZIONE

Iscrizione nell’elenco ministeriale delle attività spettacolari di cui all’art.4 della Legge 18 marzo 1968, n° 337.

Ai sensi dell’art. 8 del D.M. 18/05/2007 “Norme di sicurezza per le attività di spettacolo viaggiante”

AL COMUNE DI PADOVA
SETTORE SICUREZZA, SALUTE E PREVENZIONE – Ufficio agibilità Pubblico Spettacolo
Via N. Tommaseo, 60 – 35131 Padova
e-mail: agibilitapubblicospettacolo@comune.padova.it	

Il/La sottoscritto/a	
cognome	nome	
		
luogo di nascita	provincia o stato estero di nascita	data di nascita	
			
codice fiscale	cittadinanza	sesso	
																	 M      F	
comune di residenza	provincia o stato estero di residenza	C.A.P.	
			
via, viale, piazza, ecc.	numero civico	telefono	
			
Per i cittadini extracomunitari:	
titolare di carta/permesso di soggiorno n° 	rilasciato dalla Questura di	in data 	
			
per i seguenti motivi	
	
valido fino al	 oppure:  inoltrata richiesta di rinnovo del permesso di soggiorno in data 	
		
in qualità di:	
•	legale rappresentante	•	titolare dell’impresa individuale	

Tipo di Impresa (Ditta individuale, Società, Associazione, ONLUS, Circolo, Parrocchia, Club, ecc.)	
 	
denominazione sociale	
	
codice fiscale		partita IVA	
																							
sede nel comune di	provincia o stato estero	C.A.P.	
			
via, viale, piazza, ecc.	numero civico	telefono	

iscrizione al
Registro Imprese	presso la Camera di Commercio I.A.A. di 	numero Registro Imprese	numero REA	

Volendo effettuare l’attività di spettacolo viaggiante denominata (1) _____________________________
                                                                                                                                  .
                                                                                                                                  .

C H I E D E

alla C.C.V.L.P.S. al fine dell’iscrizione nell’elenco ministeriale ex art. 4 L. 337/68:
•	la verifica dell’idoneità della documentazione allegata, sottoscritta da professionista abilitato, direttamente o tramite apposita certificazione da parte di organismo di certificazione accreditato;
•	di sottoporre l’attività ad un controllo di regolare funzionamento nelle ordinarie condizioni di esercizio e di accertare l’esistenza di un verbale di collaudo redatto da professionista abilitato o di apposita certificazione da parte di organismo di certificazione accreditato.
Tale controllo viene richiesto a partire dal giorno ______ / ______ / ___________ .

(1) precisare la tipologia dell’attività, specificandone denominazione, caratteristiche e modalità relative.	

Oggetto Protocollo n. 1432	Localizzazione dell’intervento 	
L’attrazione oggetto della presente richiesta è ubicata nel Comune di Padova,	
	
in via, viale, piazza, ecc.	numero civico	

Per ogni comunicazione contattare il/la Sig./Sig.ra	
Cognome	 Nome	
		
Telefono	Cellulare	Fax	Indirizzo e-mail	

	
Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, che:
•	i dati personali raccolti sono necessari per le finalità previste dalla normativa in materia e che il trattamento è effettuato dal Comune di Padova, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento relativo alla presente richiesta;
•	il conferimento dei dati ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento non permette l’espletamento dell’istruttoria;
•	i dati saranno oggetto di comunicazione e di diffusione nei limiti previsti dall’art. 19, commi 2 e 3, del D.Lgs. 196/2003;
•	in ogni caso il sottoscritto potrà esercitare i diritti riconosciuti dall’art. 7 del D.Lgs. 196/2003 e le altre facoltà concesse dalla vigente normativa.

Data _____________________________                Firma ________________________________________

Il/La sottoscritto/a dichiara che sono stati compilati anche:	
•	quadro Autocertificazione	•	n° _____ allegati A		
	
Data ……………………………				Firma	………….……………………………..	

Quadro Autocertificazione	

IL/LA SOTTOSCRITTO/A

•	Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art. 75, del medesimo decreto;
•	Consapevole inoltre che, dove il fatto non costituisca più grave reato, chiunque, nelle dichiarazioni o attestazioni o asseverazioni che corredano la segnalazione di inizio attività, dichiara o attesta falsamente l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19, legge 241/90, è punito con la reclusione da uno a tre anni, 

DICHIARA 
ai sensi dell’art. 46 del DPR n. 445/2000 (Autocertificazione)

 Relativamente ai requisiti soggettivi:	
	
		che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge n. 575/1965” (antimafia);	
	
		di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;	
	
		di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali.	

Allega:

•	Fotocopia di valido documento d'identità in corso di validità;
•	Copia del permesso di soggiorno (solo per i cittadini extracomunitari);
•	Autocertificazione antimafia mediante sottoscrizione del presente “Quadro Autocertificazione” da parte del richiedente e, nei casi sotto indicati, mediante compilazione e sottoscrizione di modello “Allegato A” da:
•	tutti i soci, per le società in nome collettivo o società di fatto;
•	i soci accomandatari, per le società in accomandita semplice o in accomandita per azioni;
•	il legale rappresentante e dagli eventuali altri componenti l’organo di amministrazione, per le società cooperative, le società per azioni e le società a responsabilità limitata;
•	i membri del consiglio di amministrazione e da ciascuno dei consorziati con una partecipazione superiore al 10 per cento per i consorzi e le società consortili, e dai soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione;
•	il legale rappresentante e dagli eventuali altri componenti l’organo di amministrazione, o dall’amministratore unico (in caso di amministratore unico), per le società di capitali;
•	coloro che le rappresentano stabilmente in Italia, per le società estere con sedi secondarie in Italia;

•	Documentazione tecnica illustrativa e certificativa in originale e in duplice copia, atta a dimostrare la sussistenza dei requisiti tecnici di cui all’art. 3 del DM 18/5/2007 (“Ogni nuova attività di spettacolo viaggiante, fatti salvi gli adempimenti previsti da specifiche regole tecniche di prevenzioni incendi, deve essere, ai fini della sicurezza, progettata, costruita, collaudata ed utilizzata secondo quanto previsto dalle norme di buona tecnica emanate dagli organismi di normalizzazione nazionali o europei o, in assenza, da standard di buona tecnica di riconosciuta validità”); 
•	Duplice copia del manuale d’uso e manutenzione, redatto dal costruttore, con le istruzioni complete incluse quelle relative al montaggio e smontaggio, al funzionamento ed alla manutenzione (in lingua italiana ovvero accompagnata da una traduzione ufficiale in italiano);
•	Duplice copia del libretto dell’attività (in lingua italiana ovvero accompagnata da una traduzione ufficiale in italiano).

Data ……………………………				Firma	………….……………………………..

Allegato A	Dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art. 2 del D.P.R. n. 252/1998
(Ad esclusione di chi ha compilato il Quadro Autocertificazione, devono compilare questo quadro: tutti gli altri componenti il Consiglio d’Amministrazione in caso di SRL e SPA; tutti gli altri soci in caso di SNC; gli altri soci accomandatari in caso di SAS) - Nel caso i soci siano più di 2, duplicare il presente Allegato A	

Il/La sottoscritto/a cognome	nome	
		
luogo di nascita	provincia o stato estero di nascita	data di nascita	
			
codice fiscale	cittadinanza	sesso	
																	 M      F	
comune di residenza	provincia o stato estero di residenza	C.A.P.	
			
via, viale, piazza, ecc.	numero civico	
		
Per i cittadini extracomunitari:	
titolare di carta/permesso di soggiorno n° 	rilasciato dalla Questura di	in data 	
			
per i seguenti motivi	
	
valido fino al	 oppure:  inoltrata richiesta di rinnovo del permesso di soggiorno in data 	
		
In qualità di _____________________________________________________ della Società (indicare la carica posseduta)	
DICHIARA ai sensi dell’art. 46 del DPR n. 445/2000 (Autocertificazione)	
•	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71 del D.Lgs.  59/2010	
•	che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 Legge n. 575/1965" (antimafia)	
	
Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni false,  la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR  n. 445/2000, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art. 75, del medesimo decreto.	
	•	Allega copia del permesso di soggiorno (solo per i cittadini extracomunitari)	
Data _________________  Firma leggibile ____________________________ 	•	Allega copia di valido documento d'identità	

Il/La sottoscritto/a cognome	nome	
		
luogo di nascita	provincia o stato estero di nascita	data di nascita	
			
codice fiscale	cittadinanza	sesso	
																	 M      F	
comune di residenza	provincia o stato estero di residenza	C.A.P.	
			
via, viale, piazza, ecc.	numero civico	
		
Per i cittadini extracomunitari:	
titolare di carta/permesso di soggiorno n° 	rilasciato dalla Questura di	in data 	
			
per i seguenti motivi	
	
valido fino al	 oppure:  inoltrata richiesta di rinnovo del permesso di soggiorno in data 	
		
In qualità di _____________________________________________________ della Società (indicare la carica posseduta)	
DICHIARA ai sensi dell’art. 46 del DPR n. 445/2000 (Autocertificazione)	
•	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71 del D.Lgs.  59/2010	
•	che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 Legge n. 575/1965" (antimafia)	
	
Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni false,  la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR  n. 445/2000, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art. 75, del medesimo decreto.	
	•	Allega copia del permesso di soggiorno (solo per i cittadini extracomunitari)	
Data _________________  Firma leggibile ____________________________ 	•	Allega copia di valido documento d'identità