Comune di Padova
                                               Settore Servizi Sociali
                                                                        Via del Carmine, n. 13 – 35137 Padova 
                                                                                Codice Fiscale 00644060287

Domanda di ASSEGNO DI MATERNITÀ
(Ai sensi dell’art. 74 D. Lgs. 26/03/2001 n. 151 e successive modificazioni)

Il/la sottoscritto/a__________________________________________________________________________________ nato/a a______________________________________________________ (Provincia_________ ), il ___/___/_______                residente nel Comune di _____________________________________________(Provincia_________) CAP ________
	indirizzo ________________________________________________________________________, n. ______________ 
codice fiscale ____________________________________________telefono __________________________________
cittadinanza _____________________________________ e-mail ___________________________________________	

CHIEDE

la concessione dell'assegno di maternità previsto dall’art. 74 D. Lgs. 26/03/2001 n. 151 e successive modificazioni in qualità di:
◻ madre legittima o naturale	◻ madre adottiva o affidataria preadottiva	
◻ padre (1)	◻ adottante non coniugato (2)	
◻ coniuge della madre (3)	◻ genitore della madre minorenne	
◻ legale rappresentante della madre	◻ persona affidataria in forza di un provvedimento del giudice (4)	
◻ affidatario preadottivo o adottante senza affidamento di cui all'art 11, comma 1 lett. b) del DL 21/12/00, n. 452 (5)		
del/dei seguente/i minore/i (6)

cognome	nome	data di nascita	tipo evento (7)	data ingresso nella famiglia anagrafica (8)	

					

(1) in caso di abbandono del minore da parte della madre, affidamento esclusivo al padre, decesso della madre o madre minore d’età a condizione che il padre sia maggiorenne e che il figlio/a  sia stato riconosciuto dal padre stesso, si trovi nella sua famiglia anagrafica e sia soggetto alla sua potestà
(2) in caso di adozione pronunciata solo nei suoi confronti ai sensi dall’art. 44 della L. 184/83
(3) in caso di decesso della madre
(4) in caso di neonato non riconoscibile o non riconosciuto da entrambi i genitori
(5) in caso di separazione legale tra coniugi
(6) i minori devono essere soggiornanti e residenti nel territorio dello Stato italiano. Se il minore non è nato/a in Italia o non è cittadino/a di uno Stato dell'Unione europea deve essere in possesso del permesso di soggiorno, ossia deve essere iscritto/a sul permesso di soggiorno di uno dei genitori
(7) nascita, affidamento preadottivo nazionale, affidamento preadottivo internazionale, adozione senza affidamento nazionale, adozione senza affidamento internazionale
(8) da compilare se il tipo evento è diverso dalla nascita

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/00, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

DICHIARA

1.	di essere in possesso dell’Attestazione ISEE MINORENNI in corso di validità di €                           

2.	di avere cittadinanza:
◻ italiana
◻ comunitaria
◻ extracomunitaria in possesso del permesso di soggiorno                                             (Tipologia di permesso) Numero                                                 rilasciato in data                                             dalla  Questura di                                                               valido fino al                                                                                    
OPPURE di aver fatto richiesta in data                              del seguente tipo di permesso di soggiorno                                                                                                                                     

3.	di essere residente nel territorio dello Stato italiano al momento della nascita del figlio o al momento dell'ingresso nella propria famiglia anagrafica di un minore ricevuto in affidamento preadottivo o in adozione senza affidamento;

4.	di non aver presentato, per l’anno richiesto e per il/i minore/i indicato/i sopra, la stessa domanda ad altro Comune;

5.	di essere a conoscenza che l’Amministrazione potrà eseguire opportuni controlli e al contempo negare il beneficio o comunque revocarlo se già precedentemente concesso;

6.	di essere a conoscenza dell'obbligo di comunicare tempestivamente al Comune ogni evento che determini la variazione del nucleo familiare;

7.	di aver preso visione dell’Informativa di questo Comune relativa alla protezione dei dati personali e particolari, ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR - Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati), allegata al presente modulo di richiesta;

8.	che i dati anagrafici della madre (anche adottiva o affidataria) sono (sezione da compilare solo nel caso in cui l’assegno sia richiesto da un soggetto diverso dalla madre, anche adottiva o affidataria):

Cognome e nome                                                                                                                                                                   nata a                                                                                                                 (Provincia_________ ), il ___/___/______                residente nel Comune di ______________________________________________(Provincia_________) CAP _______
	indirizzo ________________________________________________________________________, n. ______________ 
codice fiscale _____________________________________________telefono _______________________________
cittadinanza _____________________________________ e-mail                                                                                      
(solo per le cittadine extracomunitarie) titolare del seguente permesso di soggiorno                                                                                                                                                                                                              ______________________(tiplogia permesso) Numero____________________ Rilasciato in data                                    
dalla Questura di                                                                            valido fino al                                                                     	

9.	che la madre richiedente (anche in caso di adozione senza affidamento o di affidamento preadottivo), o in sostituzione della quale si richiede l’assegno, nei DUE anni precedenti la nascita o l’ingresso nella famiglia anagrafica del/i minore/i indicato/i sopra: 
◻    non ha svolto attività lavorativa; 
◻    ha svolto attività lavorativa (anche non continuativa) dal                             al                          
presso                                                                                                                                   

10.	 che la madre richiedente (anche in caso di adozione senza affidamento o di affidamento preadottivo) o in sostituzione della quale si richiede l’assegno, nei DUE anni precedenti la nascita o l’ingresso nella famiglia anagrafica del/i minore/i indicato/i sopra:

◻  non ha beneficiato per lo stesso evento di alcun trattamento previdenziale di maternità per l’astensione obbligatoria erogato dall’INPS, da altro ente previdenziale o dal Datore di Lavoro;
(oppure in alternativa)
◻  ha ricevuto per lo stesso evento a titolo di trattamento previdenziale di maternità per l’astensione obbligatoria a carico dell’INPS, di altro ente previdenziale o dal Datore di Lavoro un importo pari ad €                                     
     (oppure in alternativa)
◻  ha presentato richiesta di contributo a titolo di trattamento previdenziale di maternità per l’astensione obbligatoria presso il seguente ente                                                e di non aver al momento ricevuto comunicazione in merito;

CHIEDE
che, in caso di accoglimento della domanda, il contributo venga erogato:
◻ in misura piena			 			◻ per quota differenziale
tramite
◻ Accredito su C/C Bancario o postale	          ◻ Assegno            ◻ Libretto postale
CODICE IBAN
																											
(Il richiedente deve essere intestatario/a o cointestatario/a del conto corrente o del libretto postale)

ALLEGA

•	certificazione ISEE per prestazioni agevolate rivolte ai minorenni;
•	copia del documento di identità e del codice fiscale;
•	(solo per i cittadini extracomunitari)copia del titolo di soggiorno della richiedente e del minore; 
•	copia delle coordinate bancarie (IBAN) per pagamento tramite bonifico bancario o libretto postale;
•	(solo per chi beneficia già di un trattamento previdenziale di maternità parziale) dichiarazione del datore di lavoro delle somme erogate a titolo di trattamento previdenziale di maternità per l’astensione obbligatoria o dell’Ente che ha erogato il trattamento previdenziale di maternità per l’astensione obbligatoria.

PRENDE ATTO CHE

Il Settore Servizi Sociali potrà effettuare, secondo le modalità di legge, controlli sulle dichiarazioni ISEE a norma del DPR 445/2000 e del Regolamento Comunale di applicazione dell’ISEE (Delibera C.C. n. 11 del 23.02.2015). 

Padova, li                                                    
_____________________________________________
										(FIRMA)

Attesto che la firma è stata apposta in mia presenza dal/la Sig./ra                                                                            

_____________________________________
								(L’ADDETTO INCARICATO)
INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI
(artt. 13 e 14, Regolamento 2016/679/UE –General Data Protection Regulation – GDPR)

La presente informativa, resa ai sensi del Regolamento europeo n.679/2016, disciplina il trattamento dei dati personali da Lei forniti - in qualità di soggetto interessato - al Comune di Padova con il modulo “Domanda Assegno di Maternità”.

Il Titolare del trattamento dei dati personali e dati di contatto
Il Titolare del trattamento è il Comune di Padova, nella persona del Sindaco pro tempore, con sede in Via del Municipio 1, 35122 Padova, e-mail segreteria.sindaco@comune.padova.it - pec protocollo.generale@pec.comune.padova.it

Il Responsabile della Protezione dei dati e dati di contatto
Il Responsabile della Protezione dei dati è la Società LEGANT S.T.A.R.L., con indirizzo: Via Jacob, 15, 38068 Rovereto (TN), e-mail: info@legant.it – pec: legant@pec.legant.it

Il Responsabile del trattamento dei dati personali e dati di contatto
Il Responsabile del trattamento dei dati è la Dott.ssa Sara Bertoldo - Capo Settore Servizi Sociali, con sede in Via del Carmine, 13 - Padova e-mail: servizisociali@comune.padova.it – pec.: servizi.sociali@pec.comune.padova.it

Finalità del trattamento e base giuridica 
Il Titolare tratta i dati personali da Lei comunicati in esecuzione di compiti di interesse pubblico rilevante ai sensi dell’art. 2-sexies  co. 2 lett. aa) del D. lgs. 196/2003 come modificato dal D.Lgs. 101/2018 e del vigente Regolamento comunale per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari da parte del Comune di Padova, in particolare ai fini dell’istruttoria della Sua domanda presentata con il modulo in oggetto.

Luogo e modalità del trattamento 
I dati personali sono trattati esclusivamente nel territorio nazionale da parte di personale del Comune di Padova istruito, formato e autorizzato al trattamento lecito dei dati, secondo i principi di correttezza, liceità, trasparenza, pertinenza e non eccedenza rispetto alle finalità di raccolta e di successivo trattamento.
All’interessato sono riservate tutte le misure minime di sicurezza e di riservatezza volte a prevenire la perdita dei dati, usi illeciti o non corretti ovvero accessi non autorizzati.
Non è previsto l’uso di trattamenti automatizzati o processi decisionali automatizzati o volti a profilare l'interessato.

Obbligo di conferimento dei dati 
Il conferimento dei dati personali è obbligatorio ed il rifiuto di fornire gli stessi impedisce di poter accedere al servizio richiesto.

Ambito di comunicazione dei dati – I soggetti destinatari 
I dati trattati dal Comune di Padova saranno comunicati al personale interno autorizzato al trattamento ed alle Autorità di controllo e di verifica in forza di obblighi normativi.

Tipologia dei dati trattati 
I dati personali oggetto di trattamento sono quelli forniti mediante la compilazione del presente modulo e rientrano nella tipologia di dati identificativi e di dati di contatto.

Trasferimento dei dati all'estero 
I dati non vengono trasferiti a paesi terzi al di fuori dell'Unione Europea.

Periodo di conservazione dei dati personali 
I dati verranno conservati in base alle scadenze previste dalle norme di legge, fatti salvi gli obblighi di archiviazione e conservazione previsti dalla normativa, dal Manuale di gestione dei documenti e dei flussi documentali del Comune di Padova e dal Manuale di conservazione del Comune di Padova.

Diritti dell’interessato 
In qualità di interessato Lei potrà richiedere l’accesso ai Suoi dati personali, per la rettifica, l’integrazione o anche, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o la limitazione al trattamento, ovvero opporsi al trattamento. Altresì può proporre reclamo alla Autorità di controllo nazionale, il Garante per la protezione dei dati personali, come previsto dall’art. 77 del Regolamento UE n.679/2016.