Marca 
bollo 
€ 16,00

Al Responsabile del Servizio archivistico 
del Comune di Padova

Oggetto: Richiesta di autorizzazione all'utilizzazione / pubblicazione di immagini di documenti conservati presso l’Archivio generale del Comune di Padova.

Il/la sottoscritto/a …………..…………...……………………..………………, nato/a il ……….…………… a ………………………………………………………….……………. prov./stato estero ……………………
domiciliato/residente a …………………………..……………………. prov./stato estero …………………… in via ………………………………….………. n. ……… - C.F. …………...………………………………… tel. ………….…………………….… e-mail ……………………………………………. , a nome e per conto 
 proprio        della casa editrice ……..…………………………………..………………..………………...

chiede

di essere autorizzato ad utilizzare / pubblicare: 
 nell'opera a stampa: autore ……………………….……… titolo …….……………………………………..
 nella rivista periodica ………..……………………………………..…..………………………………….… 
 su internet: sito web …………………………... indirizzo web ……………………………………………  nel CD-ROM/DVD: autore ……………………….……… titolo …….……………….……………………
 nell'esposizione: titolo ……………………….………………………………………………………….… luogo ……………………………………………… periodo ……………..……………………………………
 altri utilizzi (specificare) ……………………….……….………...…….……………………………………
le immagini dei seguenti documenti sottodescritti conservati in codesto Archivio generale: 
(indicare con esattezza la collocazione archivistica: fondo, serie, n. pezzo.   Se necessario aggiungere un allegato)
1.	Descrizione documento (es. lettera prot… . del …, disegno/foto raffigurante … del …, etc.) …………...…………………… ……………………………………………………………………………………………………………… fondo/serie ……...…………………………………………………….………………. b. …..….. fasc.…...
2.	Descrizione documento (es. lettera prot… . del …, disegno/foto raffigurante … del …, etc.) …………...…………………… ……………………………………………………………………………………………………………… fondo/serie ……...…………………………………………………….………………. b. …..….. fasc.…...
3.	Descrizione documento (es. lettera prot… . del …, disegno/foto raffigurante … del …, etc.) …………...…………………… ……………………………………………………………………………………………………………… fondo/serie ……...…………………………………………………….………………. b. …..….. fasc.…...

(firmare il retro del foglio)

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:

1.	di impegnarsi a sottoporre preventivamente all’esame del Responsabile del Servizio archivistico le didascalie relative alle riproduzioni richieste, le quali dovranno essere formulate secondo quanto indicato nell’autorizzazione
2.	di impegnarsi a consegnare a titolo gratuito all’Archivio generale del Comune di Padova n. 2 (due) esemplari dell’opera a stampa pubblicata
3.	di impegnarsi al rispetto delle altre clausole previste nell’autorizzazione
4.	che la tiratura dell’opera a stampa sarà di n. ………….… esemplari ed il prezzo di copertina sarà fissato in €. ………………….…, ovvero il periodico sopra indicato riveste natura storico-scientifica
5.	di impegnarsi al pagamento delle tariffe di utilizzo/pubblicazione, qualora dovute
6.	(eventuale) di essere esente dal pagamento dell'imposta di bollo a norma art …… tab. B) DPR 642/1972, oppure della norma (specificare) …….………………………….…………………………… per uso ……………………………………………………………………………………………………...

Padova lì, ……………………….                 Firma …………………………………………………………….