Richiesta n° _______________/___________

Al	Responsabile del Servizio archivistico 
del Comune di Padova	

Oggetto: Richiesta di riproduzione di documenti/immagini conservate presso l’Archivio generale del Comune di Padova.

Il/la sottoscritto/a …………………………...………………...……………………….……………………….. 
autorizzato alla consultazione dei documenti dell'Archivio generale per l'anno  in corso, 

chiede

di essere autorizzato alla riproduzione     

 fotostatica/digitale (A/4, A/3)    digitale/scanner (formati maggiori A/3)    fotografica a mezzo proprio     

dei documenti a retro indicati per uso:

  studio / ricerca / didattico 	      	   altro (specificare) ……………………………………………….

A tale scopo dichiara sotto la propria responsabilità:

1.	di essere a conoscenza delle norme archivistiche in materia di riproduzione dei documenti nonché delle norme in materia di tutela della riservatezza e del diritto d’autore;

2.	di non utilizzare le riproduzioni per scopi diversi da quelli sopraindicati o in violazione della legge;

3.	di chiedere tempestivamente l’autorizzazione alla pubblicazione qualora le riproduzioni vengano utilizzate a scopo editoriale;

4.	…………………………………………………………………………………….………………………..

Padova lì, ……………………….                    Firma …………………………………………………………..

  Si autorizza la riproduzione dei documenti.
  NON si autorizza la riproduzione dei documenti per il seguente motivo …………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………….

Il Responsabile P. O. del Servizio archivistico
dott.ssa Valeria Pavone

……………………………………………

N° prog.	
Fondi/Serie
	N° busta	
Documento/immagine da riprodurre	N° copie	
Note	
1.	

					
2.	

					
3.	

					
4.	

					
5.	

					
6.	

					
7.	

					
8.	

					
9.	

					
10.	

					
11.	

					
12.	

					

Totale riproduzioni fotostatiche/digitali copie formato A/4 n. _____________

Totale riproduzioni fotostatiche/digitali copie formato A/3 n. ______________

Totale riproduzioni digitali/scanner copie formato maggiore A/3 n. _________

Totale supporti (CD/DVD) n. _________

L'addetto/a alle riproduzioni

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