Richiesta n° _______________/___________(anno)

Al	Responsabile del Servizio archivistico 
del Comune di Padova	

Oggetto: Richiesta di accesso alla Sala di studio dell’Archivio generale del Comune di Padova.

Il/la sottoscritto/a …………..…………...……………………..…………………..…….……………………… 
domiciliato/residente a …………………………..……………………. prov./stato estero …………………… in via …………………………………………………. n. ……………. tel. ………….…………………….… e-mail …………………………………………. documento identità …………..………………………………

chiede

di essere autorizzato all’accesso alla Sala di studio dell’Archivio generale del Comune di Padova ed alla consultazione di materiale documentario e bibliografico per una ricerca dal titolo ………………………… …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………… avente scopo: 
 redazione tesi di laurea / diploma / dottorato       preparazione materiale didattico       studio personale
 pubblicazione: editore / rivista ……………………………………………………………..…...…………...                  
in quanto 

 docente / ricercatore di ………………..…….…………..…. presso …………………………..……………
 studente iscritto al corso di laurea/diploma/dottorato ……………………………………………………… presso l’Università/l’Istituto ………………..……….……………………………………………………… con presentazione del prof. ………………….………………………………………………………………
 privato cittadino     
 altro (specificare) …………………………………………………..………………………………………...

(firmare retro del foglio)

Il sottoscritto dichiara inoltre, sotto la propria responsabilità, di:
-	non essere stato escluso dalle sale di studio e di lettura di archivi e biblioteche
-	aver preso visione delle Norme per l'accesso alla Sala di studio e per la consultazione, la riproduzione, la pubblicazione e la citazione dei documenti e del Codice di deontologia e buona condotta per il trattamento di dati personali per scopi storici 
-	impegnarsi a consegnare alla biblioteca dell'Istituto copia del proprio lavoro, se pubblicato, ovvero, una copia dei dattiloscritti, elenchi, schedari, etc., qualora si tratti di lavori non destinati alla pubblicazione
-	essere stato informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del d.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

Padova lì, …………………..                           Firma ………………………………………………………….. 

VISTO: si autorizza l’accesso alla Sala di studio e la consultazione dei documenti fino al 31 dicembre corrente anno.

Il Responsabile P. O. del Servizio archivistico
dott.ssa Valeria Pavone

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