Comune di Padova
                 Settore Servizi Istituzionali e Avvocatura
                Servizio archivistico comunale - Archivio generale

Richiesta n° _______________/___________(anno)

SCHEDA DI ACCESSO AGLI ATTI E DOCUMENTI AMMINISTRATIVI

IL SOTTOSCRITTO    COGNOME _______________________________ NOME ____________________________
RESIDENTE A _______________________ IN VIA/PIAZZA __________________________________ N. ________
TELEFONO/FAX N. _________________________ E-MAIL _____________________________________________
DOCUMENTO D'IDENTITA' _______________________________________________________________________

C H I E D E

	DI PRENDERE VISIONE		COPIA NON AUTENTICA, PRIVA DI VALORE LEGALE		COPIA AUTENTICA IN BOLLO	
	COPIA AUTENTICA ESENTE DA IMPOSTA DI BOLLO A NORMA ART. _____ TAB. B) DPR 642/1972, OPPURE (specificare norma) __________________________________________________________________
PER USO __________________________________________________________________________________	

DEL SEGUENTE ATTO/DOCUMENTO: 

•	DELIBERAZIONE DI CONSIGLIO COMUNALE	•	DELIBERAZIONE DI GIUNTA COMUNALE	
•	ORDINANZA/DECRETO DEL SINDACO	•	DETERMINAZIONE DIRIGENZIALE	
•	ALTRO (specificare): _________________________________________________________________________	

N.  _______________________________  DEL ________________________________________________________
OGGETTO/ARGOMENTO:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
PER I SEGUENTI MOTIVI:

	ATTIVITA’ ISTITUZIONALE (ASSESSORE, CONSIGLIERE, ETC.)	
	ALTRO (SPECIFICARE) _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________	
 (FIRMARE RETRO DEL FOGLIO)

Informativa ex art. 13  D. Lgs. 196/03
L’utilizzo dei dati ha finalità di consentire agli Uffici del Settore Servizi Istituzionali e AA.GG. di rispondere ai sensi, nei termini e con le modalità previste dalla legislazione vigente alle istanze di accesso agli atti presentate da terzi. 
Il trattamento dei dati può essere manuale e/o informatizzato. I dati, raccolti con la presente scheda, verranno inseriti in archivi cartacei delle richieste di accesso.
Il conferimento dei dati è facoltativo ma l’eventuale mancato conferimento comporta l’impossibilità per gli uffici di concedere al richiedente l’accesso, la visione e/o l’estrazione di copia degli atti. 
Il titolare del trattamento è il Comune di Padova, nella persona del Sindaco pro-tempore. Il responsabile del trattamento è il Capo Settore Servizi Istituzionali e AA.GG. Gli incaricati del trattamento sono designati dal responsabile.
Competono all’interessato tutti i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs. 196/03. E’ possibile chiedere al responsabile del trattamento la correzione e l’integrazione dei dati e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco.

DATA ______________________  FIRMA ___________________________________________________________

VISTO: si autorizza l’accesso alla Sala consultazione e alla consultazione dei documenti

Il Responsabile P.O. del Servizio archivistico
dott.ssa Valeria Pavone
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PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO

LA RICHIESTA E’ STATA ESAURITA CON:

•	visione della documentazione
•	estrazione n. ________copie non autentiche prive di valore legale composte di n. ________ fogli
•	estrazione n. ________copie autentiche in carta resa legale composte di n. ________ fogli
•	estrazione n. ________copie autentiche esente imposta bollo composte di n. ________ fogli

  	  LA RICHIESTA NON E’ STATA ESAURITA PER I SEGUENTI MOTIVI:

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PER RICEVUTA COPIE:

DATA ______________________  	FIRMA ______________________________________________