Spazio riservato al Prot. Generale

  MARCA 
     DA
   € 16,00 	

Al Comune di Padova
Settore MANUTENZIONI

    

OGGETTO: Richiesta istallazione elementi dissuasori a 
  proprie spese in via……………………………………………………

Il sottoscritto…………………………………………………………………………………………
Con domicilio fiscale/nato-a …………………………in Via………………………………civ. …..
telefono n°…………………………………………………….……………………………………
Cell. ……………………………………………….Fax. ………………………………………
CHIEDE 

Il rilascio dell’autorizzazione ad istallare (numero e tipo di elementi)………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
a propria cura e spese in via………………………………………………………………..civ…….. 

Motivazione…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
……………………...………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
Padova, li……………………..
IL RICHIEDENTE

…….……………………..

Allegati:
-Planimetria con indicata la posizione degli elementi richiesti in duplice 
  copia.
-Fotografia/e della superficie stradale che si intende occupare.