Oggetto: Assenso per l’estumulazione da sepolcro familiare.

DEFUNTO: ……………………………………...……………………………………………………

Richiedente:
cognome e nome  ……………………………………………………………..………………………
nato/a a ……………………...………………………………….. il ………………………………….
residente ……………………………………………………………………………………………….

Sepolcro familiare …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
Cimitero ………………………………………………………………………………………………

Il/La sopraindicato/a richiedente, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni mendaci, 
DICHIARA di essere

    legale rappresentante pro-tempore della ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

    fondatore / titolare della concessione del sepolcro familiare sopra indicato;

    unico avente diritto, a seguito del decesso del fondatore/concessionario;

    avente diritto, a seguito del decesso del fondatore/concessionario, e designato dagli altri contitolari;

    avente diritto, a seguito del decesso del fondatore/concessionario, dichiarando espressamente di averne avuto specifico incarico dagli altri contitolari;

ACCONSENTE

All’estumulazione della salma / dei resti ossei / delle ceneri del/la defunto/a in oggetto dal sepolcro familiare sopra indicato. 

………………………………….. il …………………

……………………………………………….

Allega: copia fotostatica documento in corso di validità
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