Comune di Padova
                                          Settore Servizi Sociali 
                                  Via del Carmine 13 35137 Padova
                                           Codice Fiscale 00644060287

all.  sub B)

Servizio di Vigilanza e controllo sanitario ambulatoriale per persone in stato di emarginazione e senza dimora presso la struttura comunale Asilo Notturno e altre strutture di accoglienza convenzionate con il Settore Servizi Sociali. Servizio di esecuzione accertamenti mediante RX torace. Manifestazione d’interesse e offerta economica. CIG  Z1F31DFA28

Il sottoscritto …………………………………………………………………………………..
nato a ………………………………...(……..) il ………………………………………………
domiciliato per la carica ove appresso, in qualità di ……………………...…………...
dell’impresa (ragione sociale)……………………………………………………………….
con sede legale in …………………………..(……..), via …………………………………………..
C.F. …………………………………………… P.IVA ………………………………………….
iscritto alla CCIAA di …………………….. n. …………………… R.E.A. ………………….
telefono ……………………………………….
indirizzo email ………………………………… PEC …………………………………………

Pienamente consapevole della responsabilità penale a cui va incontro, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 DPR 445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione, esibizione o uso di atti falsi ovvero di atti contenenti dati non più rispondenti a verità,

dichiara ed attesta sotto la propria responsabilità

1) di aver preso visione dell’avviso pubblico di cui all’oggetto e di accettarlo integralmente;
2) di manifestare, con la sottoscrizione della presente, l’interesse ad espletare i servizi richiesti nell’avviso; 
3) di non rientrare in alcuno dei motivi di esclusione dalla partecipazione alle procedure di appalto come definiti dall’art. 80 del D.Lgs. 50/2016;
4) (per i soggetti giuridici) di essere iscritto alla Camera di Commercio per attività simili a quelle oggetto della presente gara;
5) (per i soggetti individuali) di essere in possesso di partita IVA individuale;
6) (per le cooperative) iscrizione all’albo delle società cooperative;
7) l’assenza del divieto a contrattare con la pubblica amministrazione (art. 53 comma 16 ter d.lgs. 165/2001);
8) possesso di un laboratorio attrezzato in grado di effettuare accertamento RX torace presso la propria sede operativa all’interno del territorio del comune di Padova;
9) che la struttura sanitaria dove verranno svolti gli accertamenti è in possesso di regolare licenza autorizzativa all’esercizio ai sensi della L.R. Veneto n. 22/2002.

Il sottoscritto ________________________________ presenta di seguito la propria  offerta economica per lo svolgimento del servizio richiesto dichiarando sin da ora che tale preventivo sarà efficace per 180 giorni dalla data di presentazione dello stesso:

Euro per ogni prestazione __________________________________    (________________________) IVA ESENTE

Il sottoscritto acconsente altresì al trattamento dei propri dati ai sensi della normativa vigente, anche personali, per le esclusive esigenze legate alla presente procedura e per la stipulazione di eventuale contratto  

data_________
										Il Rappresentante legale

 allegare alla presente fotocopia di documento di riconoscimento del firmatario