Allegato 1
	Modello manifestazione di interesse e connessa dichiarazione

AL COMUNE DI PADOVA

OGGETTO: MTM 2016/010 - Appalto lavori di manutenzione ordinaria della segnaletica stradale orizzontale e verticale nei quartieri. Anno 2016
Manifestazione di interesse e connessa dichiarazione.

Il sottoscritto …………………………………………………………………

nato il………………………..a……………………………………………….

in qualità di……………………………………………………………………

dell’impresa…………………………………………………………………...

con sede in…………………………………………………………………..

con codice fiscale n………………………………………………………….

con partita IVA n………………………………………………………………

telefono n………………………………………………………………………

fax n. ………………………………………………………..…………………

e-mail …………………………………........................................................

n. di iscrizione all’INPS (matricola) ...........................................

n. di iscrizione all’INAIL (codice cliente e posizione assicurativa territoriale)  

.............................................................................................................................

se del caso indicare i motivi di mancata iscrizione  

......................................................................................................................................

n. di iscrizione alla/e Cassa/e Edile/i o ad altro ente paritetico, se diverso per categoria, con specificazione della sede di riferimento 

........................................................……………………………............................. 

in caso di mancata iscrizione alla Cassa Edile o altro Ente paritetico indicare i motivi 

......................................................................................................................................

□  candidato singolo
o in alternativa:

□  mandatario di un costituendo Raggruppamento temporaneo

o in alternativa:

□ mandante di un costituendo Raggruppamento temporaneo

o in alternativa:

□ componente di un costituendo Consorzio ordinario

D I C H I A R A  

il proprio interesse per la partecipazione alla procedura negoziata in oggetto e a tal fine

ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 e delle conseguenze previste dall’art. 75 del citato D.P.R. 445/2000, per il caso di dichiarazioni mendaci :

D I C H I A R A, inoltre 

a)	di essere abilitato ad impegnare l’impresa;

 b)	il possesso dei requisiti di ordine generale (assenza motivi di esclusione di cui all’art. 80 D.Lgs. 50/2016; assenza del divieto a contrattare con la pubblica amministrazione, previsto dall’art. 53, comma 16-ter, D.lgs. 165/2001), precisando, inoltre, quanto segue: 
l’assenza dei motivi di esclusione di cui all’art. 80, comma 1 e comma 5, lett. l), D.lgs. 50/2016, è riferita al sottoscritto e ai soggetti di cui al comma 3 del citato art. 80, precisamente individuati per nominativo e qualifica ricoperta, nel certificato storico di iscrizione al Registro delle imprese presso la competente C.C.I.A.A..
Si precisa che, come previsto dal Consiglio di Stato, Adunanza plenaria, sentenze nn. 10/12 e 21/12, in caso di cessione di azienda o di un suo ramo (comprese le ipotesi di trasformazione, fusione, scissione, affitto), avvenuta nell’anno antecedente la data di pubblicazione dell’avviso, nell’ambito dei soggetti cessati dalla carica di cui all’art. 80, c. 3, D.lgs. 50/2016, sono compresi anche quelli che hanno operato presso l’operatore economico acquisito (anche per effetto di trasformazione, fusione, scissione, affitto) nell’ultimo anno antecedente la data di pubblicazione dell’avviso ovvero che sono cessati dalla relativa carica in detto periodo presso l’operatore economico acquisito, precisamente individuati per nominativo e qualifica ricoperta, nel rispettivo certificato storico di iscrizione al Registro delle imprese presso la competente C.C.I.A.A..

(attenzione! si fa presente che qualora l'operatore economico abbia provveduto alla completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata eventualmente commessa da un soggetto cessato dalla carica di cui al citato art. 80, c. 3, D.lgs. 50/16, ha l’onere di allegare alla presente dichiarazione, la documentazione probatoria a dimostrazione della dissociazione compiuta);

c)	di essere in possesso di attestazione rilasciata da Società Organismo di Attestazione (S.O.A.), regolarmente autorizzata, in corso di validità, per la categoria OS10;

d)	ai fini dell’invio della lettera di invito o di ulteriori comunicazioni inerenti la procedura, il seguente:

•	indirizzo di posta elettronica certificata
____________________________________________________________.

Data			FIRMA

N.B.:

1.	la dichiarazione dovrà essere sottoscritta dal titolare/legale rappresentante o procuratore dell’operatore economico;
2.	la dichiarazione deve essere corredata da fotocopia di documento di identità del sottoscrittore (art.38, comma 3, D.P.R.445/2000). Si avverte che dovrà essere prodotta copia della carta di identità oppure di un documento di riconoscimento equipollente ai sensi dell'art. 35 D.P.R. 445/2000. La copia del documento di identità non è necessaria qualora la domanda sia sottoscritta con firma digitale.
3.	in caso di Raggruppamento temporaneo, di Consorzio ordinario, sia già formalmente costituiti con atto notarile sia non ancora formalmente costituiti, o di GEIE, la dichiarazione di cui al presente modello dovrà essere resa da ciascun  componente il raggruppamento, consorzio ordinario o GEIE;
4.	si richiama quanto prescritto nella parte 2, punto 2 della determinazione dell’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici n. 4 del 10.10.12 (Bandi tipo), quanto alle modalità di sottoscrizione. 

Con riferimento alla causa di esclusione prevista dall’art. 53, comma 16-ter, D.lgs. 165/01, a chiarimento del suo contenuto si puntualizza quanto segue: i dipendenti che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto del Comune di Padova, non possono svolgere, nei tre anni successivi alla cessazione del rapporto di pubblico impiego, attività lavorativa o professionale presso operatori economici che svolgono un'attività riguardante i medesimi poteri. Pertanto gli operatori economici che abbiano concluso  contratti o conferito incarichi in violazione di quanto sopra specificato incorrono nel divieto a contrattare per i tre anni successivi alla conclusione del contratto o al conferimento dell’incarico

Si evidenzia che qualora a seguito dei controlli svolti dall’Amministrazione (ai sensi del D.P.R. 445/2000) sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive rese, risultasse la falsità di quanto dichiarato  saranno applicate le seguenti sanzioni: decadenza dai benefici eventualmente conseguiti per effetto della dichiarazione mendace, denuncia all'Autorità giudiziaria per falso, denuncia all'A.N.A.C..

Relativamente alla situazione penale (art. 80, c.1, D.lgs. 50/16), si consiglia di acquisire presso il competente Ufficio del Casellario Giudiziale una "visura" (art.33 D.P.R. 14.11.2002, n. 313) in luogo del certificato del casellario giudiziale, perché in quest'ultimo documento non compaiono tutte le condanne subite, quando è rilasciato a favore di soggetti privati (art.689 c.p.p. e art. 24 D.P.R. 313/2002).

Si informa, ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati forniti sono raccolti e trattati come previsto dalle norme in materia di appalti pubblici. 

Al fine di semplificare la procedura si invita a:
1) riportare nell'oggetto della pec il codice opera “MTM 2016/010” onde evitare la dispersione delle candidature;
2) presentare solo il presente modello (corredato da fotocopia di documento di identità del sottoscrittore), ogni altra documentazione risulta superflua per la presente fase della procedura;
3) in caso di Raggruppamenti o Consorzi ordinari: inviare un'unica pec (da parte dell'impresa designata mandataria o di una consorziata) con le dichiarazioni di tutti i componenti il Raggruppamento o il Consorzio.