Al Sig. SINDACO del
BOLLO VIRTUALE					COMUNE di PADOVA
€ 16.00						Via del Municipio, 1
							35122 PADOVA
							tel. 049/8205237– 5287 
							Indirizzo PEC:												gabinettosindaco@pec.comune.padova.it

Il/La sottoscritto/a……………………………………………………………………………………………...
nato/a a…………………………………………...(….)..il…………………………………………………….
residente a………………...………………………in via……………………………………………………..
n…………………………..CAP………………………………………………………………………………..
in qualità di titolare/legale rappresentante della Farmacia………………………………………………..
con sede legale in………………………………………..C.F./P.I……………………………………………
tel………………………………………………………….cell………………………………………………...
Indirizzo e-mail………………………………………………………………………………………………...
PEC……………………………………………………………………………………………………………..
e con riferimento alla Farmacia (indicare la denominazione della stessa)………………………………………………. Codice…………………………………………………………………………………………………………..
ubicata in PADOVA in via………………………………………………………….n………………………..
CAP…………………………;
 
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci o non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;

VISTA la Delibera della Giunta Regionale n.1864 del 29.12.2020 con cui è stato approvato il Protocollo d’Intesa per l’effettuazione di test antigenici rapidi per la rilevazione di antigene SARS-CoV-19 da parte delle farmacie pubbliche e private convenzionate su base volontaria, a favore di cittadini che intendano sottoporvisi liberamente;

C H I E D E 

Il nulla osta all’occupazione temporanea di suolo pubblico per il periodo decorrente dal……………………………………………………………………………………………………………...e sino a cessata emergenza come da Piano di Sanità Pubblica della Regione del Veneto,
dalle ore………………………………...alle ore………………...……………………………………………
in………………………………………………………………………...come da planimetria allegata per un’occupazione complessiva di mq…………………. ………………………………………

…………………………..			(firma)……………………………………………………...
(luogo e data)

N.B.: Alla presente allegare:
 1.	PLANIMETRIA,/DISEGNO ILLUSTRATIVO DELL’UBICAZIONE DELLA STRUTTURA;
 2.	COPIA DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO IN CORSO DI VALIDITA’ DEL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE.

Si precisa che al rilascio dell’atto di concessione, sarà necessario assolvere al pagamento del bollo virtuale secondo le indicazioni che verranno fornite successivamente.

Informativa ai sensi del Decreto legislativo 10 agosto 2018, n. 101 che adegua il Codice in materia di protezione dei dati personali (Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196) alle disposizioni del Regolamento (UE) 2016/679 – GDPR. I dati riportati sono prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.