Applicare qui la/le marca/che da bollo da € 16 (una ogni quattro facciate - D.P.R. n. 642/1972, art. 5) Qualora non si siano applicate marche da bollo, barrare una delle caselle seguenti □ Titolo di esenzione (specificare): ____________________________________ □ Imposta di bollo assolta in maniera virtuale*** (vedasi istruzioni a piè di pagina) allegando ricevuta di pagamento	Spazio riservato al protocollo

AL COMUNE DI PADOVA

SETTORE GABINETTO DEL SINDACO

Oggetto:	DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO PUBBLICO “PROGETTO #PIAZZEAPERTE”.

N.B.: i campi contrassegnati con * sono obbligatori, quelli con ** all’interno dello stesso riquadro sono tra loro alternativi.

Nome e Cognome (Legale Rappresentante o chi ne ha ricevuto delega) * (3)
Luogo di nascita *	Data di nascita *
Residente a *	Prov. *	C.A.P. *
Via / Piazza *	n. civico *
Codice Fiscale *

in qualità di Legale Rappresentante (o di chi ne ha ricevuto delega) della persona giuridica:

Soggetto richiedente * (4)
Con sede a *	Prov. *	C.A.P. *
Via / Piazza *	n. civico *
Codice Fiscale **	P. IVA **
Telefono *	P.E.C.
Email *	Sito internet
Referente (nome e cognome della persona incaricata alla gestione della pratica) *
Tel. Referente *	Mail referente *

D I C H I A R A

di avere letto l’avviso in oggetto pubblicato nel sito istituzionale del Comune di Padova, avente ad oggetto “Progetto #PiazzeAperte” e che la presente domanda è ad esso riferita;

che la persona giuridica rappresentata:

□ è regolarmente costituita da almeno tre mesi; *
□ è iscritta al Registro Comunale delle Associazioni con iscrizione n.……………………………………………………...;
□ è iscritta a (altro registro, specificare) ..……………………………………………………………………………………………;

C H I E D E

l’esenzione dal canone unico patrimoniale e la concessione di una delle seguenti piazze: Piazza De Gasperi Piazza Gasparotto Piazza Mazzini Per il seguente periodo:………………………………………………………..

Titolo del progetto allegato alla presente: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

S I I M P E G N A

a presentare un’autocertificazione, in conformità a quanto disposto dal D.P.R. n. 445/2000, dichiarante l’assenza di condanne con sentenza definitiva, decreti penali di condanna divenuti irrevocabili o di sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del Codice di Procedura Penale, per uno dei reati di cui all’art. 80 del D. Lgs. n. 50/2016 ss.mm.ii (Codice dei Contratti Pubblici), nei confronti del/della legale rappresentante del soggetto beneficiario o di altri soggetti muniti di potere di rappresentanza, in base allo Statuto;

in caso di eventi con somministrazione dovranno essere utilizzate esclusivamente stoviglie in materiali lavabili o compostabili;

in caso di attività rumorosa munirsi di autorizzazione rilasciata dal Settore Ambiente Ufficio inquinamento acustico, elettromagnetico, luminoso per manifestazione temporanea nel rispetto dei limiti e delle condizioni previste dal Regolamento per la disciplina delle attività rumorose, secondo quanto previsto dalla normativa vigente;

conservare l’area utilizzata nelle migliori condizioni e con la massima diligenza;

dotarsi di una polizza assicurativa di responsabilità civile verso terzi (valore corrispondente all'attività progettuale);

provvedere a presentare relativa documentazione (schema planimetrico) con illustrazione dell’allestimento e l’individuazione degli impianti tecnici (alimentazione, cavidotti, scarichi, approvvigionamento idrico etc.), la loro collocazione e l’interazione con le alberature;

provvedere alla pulizia giornaliera degli spazi concessi compresi gli spazi di pertinenza, procedendo alla rimozione dei rifiuti con raccolta differenziata e garantendo il ritiro degli stessi nell’ambito del servizio di nettezza urbana;

P R E N D E A T T O

che l’eventuale svolgimento di attività economica di somministrazione di alimenti e bevande e/o di vendita è soggetta a SCIA da presentare al Suap – Sportello unico attività produttive – da parte dell’organizzatore dell’evento, il quale dovrà indicare l’elenco degli operatori professionali coinvolti nella manifestazione. L’attività dovrà essere svolta nel rispetto dei prescritti requisiti igienico-sanitari e di sicurezza come da vigente normativa con possibilità di esercitazione con plateatico, laddove lo spazio lo permetta e nel rispetto dei contratti di lavoro previsti;

D I C H I A R A A L T R E S Ì

di aver preso visione dell’Avviso pubblico “Progetto #PiazzeAperte”;

che tutti gli oneri, i rischi di gestione e le responsabilità inerenti all’attività per la quale viene richiesto il contributo restano a carico del/della richiedente, intendendosi l’Amministrazione Comunale esonerata da qualsiasi genere di responsabilità;

di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento Unione Europea n. 679/2016 (GDPR), in calce al presente modulo.

Padova, lì ………………………………

Firma del/della dichiarante

……….………...…..……………………………………………..

INFORMATIVA AI SENSI DEL REGOLAMENTO UE N. 679/2016 -

REGOLAMENTO GENERALE SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

La presente informativa, resa agli interessati ai sensi del Regolamento europeo n.679/2016, disciplina il trattamento dei dati personali da Lei forniti al Comune di Padova nell’ambito del procedimento di richiesta di patrocinio e/o di erogazione di contributo economico.

Titolare del trattamento dei dati personali e dati di contatto – Art.13 co.1. lett. a)

Il Titolare del trattamento è il Comune di Padova, nella persona del Sindaco pro tempore, con sede in Via del Municipio 1, 35122 Padova, Email risorseumane@comune.padova.it - Pec protocollo.generale@pec.comune.padova.it

Responsabile della Protezione dei dati e dati di contatto – Art.13 co.1. lett. b)

Il Responsabile della Protezione dei dati è LEGANT S.T.A.R.L, con sede in via Jacob n. 15, cap 38068; Rovereto (TN), e.mail: dpo@comune.padova.it;

Finalità del trattamento e base giuridica – Art.13 co.1 lett.c)

Il Titolare tratta i dati personali da Lei comunicati in esecuzione di compiti di interesse pubblico rilevante ai sensi dell'art. 6 co.1 lett.e) del GDPR, dal Regolamento comunale per la concessione di contributi e/o altri vantaggi economici e del Patrocinio del Comune di Padova.

Luogo e modalità del trattamento – Art. 13 co.2 lett. f) e Art. 29

I dati personali sono trattati esclusivamente nel territorio nazionale da parte di personale del Comune di Padova istruito, formato e autorizzato al trattamento dei dati, secondo i principi di correttezza, liceità, trasparenza, pertinenza e non eccedenza rispetto alle finalità di raccolta e di successivo trattamento.

Il trattamento è effettuato con l’ausilio di strumenti informatici secondo modalità idonee a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi.

Non è previsto l’uso di trattamenti automatizzati o processi decisionali automatizzati o volti a profilare l'interessato.

Obbligo di conferimento dei dati – Art. 13 co.2 lett.e)

Il conferimento dei dati è obbligatorio e in difetto non sarà possibile l'evasione della richiesta dell'interessato.

Ambito di comunicazione dei dati – I soggetti destinatari – Art.13 co.1 lett.e)

I dati trattati dal Comune di Padova saranno comunicati al personale interno autorizzato al trattamento ed eventualmente a Soggetti pubblici ed alle Autorità di controllo e di verifica in forza di obblighi normativi.

Tipologia dei dati trattati – Art. 4 n.1

I dati personali oggetto di trattamento sono quelli forniti mediante la compilazione della modulistica prevista per il procedimento di richiesta di patrocinio e di erogazione di contributo economico, e rientrano nella tipologia di dati identificativi e di contatto del soggetto richiedente il contributo, in quanto persona fisica, e nella tipologia di dati identificativi e di contatto del legale rappresentante e del referente nel caso in cui l'istante sia una persona giuridica.

Trasferimento dei dati all'estero – Art. 13 co.1 lett. f)

I dati non vengono trasferiti a paesi terzi al di fuori dell'Unione Europea.

Periodo di conservazione dei dati personali – Art.13 co.2 lett.a)

I dati verranno conservati in base alle scadenze previste dalle norme di legge, fatti salvi gli obblighi di archiviazione e conservazione previsti dalla normativa, dal Manuale di gestione dei documenti e dei flussi documentali del Comune di Padova e dal Manuale di conservazione del Comune di Padova.

Diritti della persona interessata – Capo III del Regolamento UE n.679/2016

In qualità di persona interessata Lei potrà richiedere l’accesso ai Suoi dati personali, per la rettifica, l’integrazione o anche, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o la limitazione al trattamento, ovvero opporsi al trattamento. Altresì può proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali, come previsto all' art. 77 del Regolamento UE n.679/2016.

***Assolvimento dell’imposta di bollo in maniera virtuale

E’ possibile assolvere all’imposta di bollo anche mediante bonifico bancario con le seguenti coordinate:

- c/c bancario 1 0000 0046 009 - codice IBAN: IT37 A 03069 12117 100000046009
- causale "[Settore di riferimento] _______________- Imposta di bollo assolta in modo virtuale per domanda di contributo, anno ____, [nome ente/associazione] _____________________________________- cap. 92174000".

La copia della ricevuta del bonifico dovrà essere poi trasmessa via e-mail al Settore di riferimento.