Al Comune di Padova
Capofila ATS Ven 16_Padova
PEC: servizi.sociali@pec.comune.padova.it

Oggetto: candidatura a partecipare ai progetti individualizzati per la realizzazione degli interventi di cui alla Missione 5 “Inclusione e coesione” – Componente 2 – Sottocomponente 1 Investimento 1.2 Percorsi di autonomia per persone con disabilità – del PNRR – per l’Ambito Territoriale Sociale Ven 16_Padova

Io sottoscritta/o
Cognome	 ___________________________________
Nome	 ________________________________________
Nata/o a	 ___________________________________
in data 	(gg/mm/aaaa) ____/____/________
Sesso 	 F (_)	M (_)
Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Tessera Sanitaria |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Residente a __________________________ (Comune) CAP _____________________
in Provincia di Padova
in Via _________________________________________ N. ______________________

Domiciliata/o (se diverso dalla residenza) a
______________________________________ (Comune) CAP ____________________
in Provincia di Padova
in via _________________________________________ N. _______________________

Recapiti per ogni comunicazione inerente la presente procedura:
Tel. __________________________ cellulare _________________________________
e-mail	______________________________________________________________
PEC 	______________________________________________________________

In qualità di:            |__| Diretta/o interessata/o
oppure in qualità di
(apporre la crocetta sulla voce corrispondente):
|__| Familiare – Specificare vincolo di parentela ________________________________ nato/a il ____/____/________ a _________________________________________
|__| Tutore Decreto di nomina n. _______________ del __________________________
|__| Curatore Decreto di nomina n. _____________ del ___________________________
|__| Amministratore di Sostegno Decreto di nomina n. __________ del _______________
|__| Servizio Sociale Comune di residenza ______________________ (indicare Comune) Assistente Sociale di riferimento _________________________________________
|__| Servizio Specialistico ULSS 6 Euganea ____________________ (indicare servizio) Assistente Sociale di riferimento _________________________________________
|__| Rappresentante dell’Associazione / E.T.S. _________________________________ (indicare ragione sociale)
in nome e per conto di
(indicare  la persona interessata alle progettualità)
Cognome ____________________________________
Nome _______________________________________
Nata/o a	 _________________________________
in data 	(gg/mm/aaaa) ____/____/________
Sesso 	 F (_)	M (_)
Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Tessera Sanitaria |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Residente a __________________________ (Comune) CAP _____________________
in Provincia di Padova
in Via _________________________________________ N. ______________________
Domiciliata/o (se diverso dalla residenza) a ___________________________________ (Comune) CAP ____________________ in Provincia di Padova
in via _________________________________________ N. ______________________
 CHIEDO
di partecipare alla procedura per l’individuazione dei beneficiari dei progetti individualizzati per la realizzazione degli interventi di cui alla Missione 5 “Inclusione e coesione” – Componente 2 – Sottocomponente 1 – Investimento 1.2 Percorsi di autonomia per persone con disabilità – del PNRR – per l’Ambito Territoriale Sociale Ven 16_Padova.

A tale scopo, sotto la mia personale responsabilità e consapevole delle conseguenze civili e penali in caso di dichiarazione mendace, ai sensi del DPR 445/2000
DICHIARO
(barrare la casella corrispondente alla situazione dell’interessato)
di possedere i seguenti requisiti previsti dal bando di Avviso:
➢	|__| di essere  (se la dichiarazione è resa dall’interessato) OPPURE |__| che la persona interessata alla procedura è (se la dichiarazione è resa da altro soggetto) residente in uno dei Comuni dell’Ambito Territoriale Ven 16_Padova (Comuni dell’ex ULSS 16);
➢	|__| di avere  (se la dichiarazione è resa dall’interessato) OPPURE |__| che la persona interessata alla procedura ha (se la dichiarazione è resa da altro soggetto)  una invalidità certificata per una percentuale pari o superiore al 46%;
➢	|__| di avere  (se la dichiarazione è resa dall’interessato) OPPURE |__| che la persona interessata alla procedura ha (se la dichiarazione è resa da altro soggetto) uno stato di handicap certificato ai sensi dell’art. 3 comma 1 della Legge 104/92;
➢	|__| di avere  (se la dichiarazione è resa dall’interessato) OPPURE |__| che la persona interessata alla procedura ha (se la dichiarazione è resa da altro soggetto) uno stato di handicap certificato ai sensi dell’art. 3 comma 3 della Legge 104/92;
➢	|__| di avere  (se la dichiarazione è resa dall’interessato) OPPURE |__| che la persona interessata alla procedura ha (se la dichiarazione è resa da altro soggetto) la relazione conclusiva L. 68/1999 rilasciata dall’INPS o in fase di ottenimento (specificare la tipologia di disabilità riconosciuta) ______________________________________

DICHIARO
➢	|__| di aver letto e compreso e di accettare integralmente quanto contenuto nell’Avviso pubblico per l’individuazione dei beneficiari dei progetti individualizzati per la realizzazione degli interventi di cui alla Missione 5 “Inclusione e coesione” – Componente 2 – Investimento 1.2 Percorsi di autonomia per persone con disabilità – del PNRR – per l’Ambito Territoriale Sociale Ven 16_Padova
DICHIARO
inoltre, ai fini della valutazione multidimensionale e del successivo inserimento nella graduatoria per l’accesso alle progettualità, |__| di essere (se la dichiarazione è resa dall’interessato) |__| che la persona interessata alla procedura è (se la dichiarazione è resa da altro soggetto):

 1.	|__| convivente stabilmente con (indicare composizione del nucleo familiare precisando cognome, nome e parentela):
 1.	____________________________________________________
 2.	____________________________________________________
 3.	____________________________________________________
 4.	____________________________________________________

 2.	|__| abitante |__| in casa di proprietà / usufrutto / comodato d’uso
|__| in casa in affitto
|__| in co-housing;
|__| altro __________________________________

 3.	|__| inserita/o in struttura residenziale (specificare quale) ___________________
__________________________________________________________________;  
|__| con necessità di rivalutazione delle condizioni abitative o con periodo massimo di permanenza già scaduto o in scadenza o comunque in struttura per la quale normativa definisce un tempo massimo di inserimento;

 4.	|__| inserita/o in percorsi finalizzati all’autonomia: |__| “Dopo di Noi” |__| “Vita Indipendente”|__| altro______________________________________ (specificare);

 5.	impegnata/o in tirocinio lavorativo  |__| SI  |__|  NO

 6.	|__|  occupato  |__| inoccupato   |__| impiegato part-time come lavoratore disabile o svantaggiato ai sensi della L. 381/1991  |__| disoccupato.

 7.	|__| inserita/o in realtà associative operanti nel territorio dell’Ambito Territoriale Sociale Ven 16_Padova: specificare _____________________________________
 8.	|__|  partecipante a percorsi di co-housing o altra tipologia di progettualità finalizzata all’autonomia e coerente con quella oggetto della presente procedura (Specificare) ________________________________________________________
 9.	|__| partecipante a percorsi di sviluppo delle autonomie e della occupabilità (Specificare) ________________________________________________________

DICHIARA
infine di essere a conoscenza che il Comune di Padova Capofila di Ambito anche tramite il Comune di residenza e/o l’ULSS 6 Euganea potrà procedere ai controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese in sede di presentazione della domanda, ai sensi del DPR 445/2000 e che, in caso si accerti che le dichiarazioni sono mendaci, sarà sospeso dal beneficio come previsto dall’art. 75 del DPR 445/2000 e sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, come disposto dall’art. 76 del DPR 445/2000.

AUTORIZZA
al trattamento dei dati personali secondo quanto previsto nell’Avviso pubblico ai sensi del reg. EU  679/2016, consapevole che gli stessi verranno trasmessi e condivisi, per le finalità connesse all’espletamento della procedura di cui all’avviso, con i Servizi Sociali Specialistici della ULSS 6 Euganea preposti (in particolare Unità Operativa Disabilità, Dipartimento di salute mentale, Servizio per le Dipendenze), con il  Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, con i Servizi Sociali dei Comuni di residenza e con gli ETS che hanno in gestione gli appartamenti utilizzati per  la realizzazione dei progetti.

Luogo e data
________________________________                                        		Firma
_________________________________

Allegati:
➢	copia documento identità e tessera sanitaria del candidato (persona invalida interessata al progetto)
➢	copia documento identità del soggetto che presenta la domanda, se diverso dal candidato
➢	eventuale altra documentazione ritenuta utile (specificare): _________________________
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