Spazio per bollo da € 16,00 (in caso di assolvimento con altri strumenti, allegare copia della ricevuta che comprovi il versamento dell’imposta di bollo)

ALLEGATO A

BANDO D’ASTA PUBBLICA PER LA CONCESSIONE NOVANTANOVENNALE DEL DIRITTO D’USO DI N. 5 SEPOLCRETI PRESSO IL CIMITERO MAGGIORE E IL CIMITERO DI ARCELLA. -

LOTTO n. ......... - SEPOLCRETO DENOMINATO " ......................…………....................... "

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE e DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA di CERTIFICAZIONI e di ATTO DI NOTORIETA'

Il/la sottoscritto/a...................................................................................................................................................

nato/a a.......................................................................……................ il ...............................................….............

residente a ............................................................ via ........................................................................ n. .…........

tel...................................................................e-mail..............................................…...........................................…

PEC (eventuale) ………………………………………………………………………………………

codice fiscale.........................................................................................................................................…..............

___________________________________________

(eventuale):

in qualità di legale rappresentante dell’ente …………………………………………………………..

con sede a ………………………………via …..………………………………………..…n. .…..…

codice fiscale ……………………………………

____________________________________________

CHIEDE DI PARTECIPARE ALL’ASTA PER LA CONCESSIONE D’USO del:

Lotto n. ......... - Sepolcreto denominato “............................................................”

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste, in caso di dichiarazione mendace, dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,

DICHIARA

di non essere fallito/a, interdetto/a, inabilitato/a o soggetto/a ad amministrazione di sostegno, e di non avere in corso procedure per la dichiarazione di uno di tali stati;

di non trovarsi in alcuna delle condizioni che determinano il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione;

di aver preso visione del bando di gara, della bozza di contratto/atto concessorio e del vigente Regolamento dei Servizi Cimiteriali del Comune di Padova e di accettare incondizionatamente tutte le previsioni e le condizioni in essi contenute;

di aver preso visione e conoscenza delle aree cimiteriali e relativi manufatti funebri relativi al lotto per il quale partecipa e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione definitiva, ad acquisirlo con le relative accessioni e pertinenze, diritti, servitù, oneri, canoni, vincoli imposti dalle vigenti leggi, nonché nello stato di fatto e di diritto in cui si trova.

................................................... il ...........................................

Firma del/la richiedente/dichiarante

…………………………………………..

Allegare la fotocopia di un documento d’identità in corso di validità del/la firmatario/a.

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Il titolare del trattamento è il Comune di Padova, con sede in Via del Municipio, 1 – 35122 Padova, email: servizidemografici@comune.padova.it

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